红细胞体积分布宽度对急性失代偿射血分数保留心力衰竭患者预后的预测价值

郭庆宏 唐龙 冯启凡

[摘要] 目的 探討红细胞体积分布宽度（RDW）对急性失代偿射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者预后的预测价值。方法 选择2014年1月—2018年12月安徽省宣城市人民医院收治的急性失代偿HFpEF患者129例，检测入院RDW水平，随访12个月，根据随访期间急性心力衰竭相关死亡和再住院情况将患者分为预后良好组和预后不良组。比较两组基线资料，采用受试者操作特征（ROC）曲线分析RDW预测急性失代偿HFpEF患者预后的价值。 结果 121例患者完成随访，预后不良组37例，预后良好组84例。两组的年龄、原发性高血压占比、糖尿病占比、心房颤动病史、美国纽约心脏病协会（NYHA）分级及肌酐、丙氨酸氨基转移酶、肌钙蛋白I、RDW水平比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。多元logistic回归分析结果显示：房颤病史（OR = 1.865，95%CI：1.325～12.592）、NYHA分级（OR = 1.536，95%CI：1.205～10.628）、RDW（OR = 2.298，95%CI：1.406～16.274）与急性失代偿HFpEF患者不良预后相关（均P < 0.01）。ROC分析结果显示：RDW预测急性失代偿HFpEF预后的最佳截断值为15%，曲线下面积为0.724，敏感度为72.97%，特异度为66.67%。结论 RDW上升与急性失代偿HFpEF患者不良预后密切相关，RDW可作为预测急性失代偿HFpEF患者预后的辅助指标。

[关键词] 红细胞体积分布宽度;射血分数保留心力衰竭;预后;预测价值

[中图分类号] R541.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0020-05

[Abstract] Objective To explore prognostic value of red blood cell distribution width （RDW） in patients with acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）. Methods One hundred and twenty-nine patients with acute decompensated HFpEF admitted to People′s Hospital of Xuancheng City from January 2014 to December 2018 were selected. RDW level on admission was measured and followed up for 12 months. Patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to the death and re-hospitalization of acute heart failure during the follow-up period. Clinical baseline of two groups was compared， and the value of RDW in predicting the prognosis of acute decompensated HFpEF patients was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Results One hundred and twenty-one patients were followed up， 37 cases in poor prognosis and 84 cases in good prognosis. The age， the proportion of essential hypertension， the proportion of diabetes， atrial fibrillation， New York Heart Disease Association （NYHA） grade， creatinine， alanine aminotransferase， troponin I and RDW levels between two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that the history of atrial fibrillation （OR = 1.865， 95%CI： 1.325-12.592）， NYHA grade （OR = 1.536， 95%CI： 1.205-10.628） and RDW （OR = 2.298， 95%CI： 1.406-16.274） were related to the poor prognosis of acute decompensated HFpEF （all P < 0.01）. ROC analysis results showed that RDW predicted acute decompensated HFpEF prognosis with the best cut-off value of 15%， the area under the curve was 0.724， the sensitivity was 72.97%， and the specificity was 66.67%. Conclusion The rise of RDW is closely related to the poor prognosis of acute decompensated HFpEF patients. RDW can be used as an auxiliary index to predict the prognosis of acute decompensated HFpEF patients.

[Key words] Red blood cell volume distribution width; Heart failure with preserved ejection fraction; Prognosis; Predictive value

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，在冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病等各类心血管疾病患者中发病率高，死亡率高[1]。约60%的心力衰竭患者是射血分数保留心力衰竭（HFpEF），HFpEF与心力衰竭患者具有同样的临床症状，但左室射血分数（LVEF）接近正常或在正常范围内[2]。HFpEF患者即便LVEF正常，但同样存在严重心室收缩功能不全，其死亡率同LVEF降低心力衰竭患者相似，且临床治疗更为棘手，尚无特效药物[3]。因此寻找能预测HFpEF患者预后的指标对危险分层、治疗指导、延长患者生存时间有重要意义。红细胞体积分布宽度（RDW）是反映红细胞体积异质性的定量指标，近年来，国内外研究证实RDW与心力衰竭、冠狀动脉粥样硬化性心脏病、心律失常等疾病预后有关[4-5]。因此。本研究拟探讨RDW与急性失代偿HFpEF患者预后的关系，为急性失代偿HFpEF预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2018年12月安徽省宣城市人民医院（以下简称“我院”）收治的129例急性失代偿HFpEF患者，纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]诊断标准;②美国纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级;③LVEF≥50%。排除标准：①先天性心脏病、风湿性心脏病、重度心脏瓣膜病、心包病变等器质性心脏病;②急性冠脉综合征、严重高血压病;③合并其他严重内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病、终末期肾病、肝硬化等;④合并血液系统疾病、免疫性疾病、肝肾功能不全;⑤近6个月接受心脏手术。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者性别、年龄、血压、用药情况、NYHA分级、基础疾病（糖尿病、原发性高血压、高脂血症）、吸烟史、饮酒史、既往病史（慢性阻塞性肺疾病、陈旧性心肌梗死、脑血管病史、血运重建史、心房颤动病史）。实验室指标：入院后48 h内采集空腹静脉血5～10 mL，罗氏Modular全自动生化分析仪（罗氏诊断公司，型号：ISE-P-E）检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。强生血糖仪（美国强生，型号：GM505CAC）测定末梢血空腹血糖（FPG），放射免疫法测定肌钙蛋白I（cTnI）。希森美康XN-1000全自动血细胞分析仪（日本Sysmex公司）检测RDW水平。超声心动图：入院后48 h内完善超声心动图检查，选用美国GE Vivid E9心脏超声诊断仪（美国通用电气公司），三维矩阵探头频率1.5～3.5 MHz，测量LVEF、左心房内径（LAD）、舒张末期左心室内径（LVEDD）。

1.3 随访

所有患者均接受定期复查和电话随访，随访时间截止至出院后12个月，统计随访期间终点事件发生情况，包括急性心力衰竭复发导致的死亡和再住院情况[7]，急性心力衰竭定义为急性心脏病变导致的新发心力衰竭[6]。将发生终点事件患者归为预后不良组，未发生终点事件患者归为预后良好组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。多元logistic回归分析影响急性失代偿HFpEF患者预后的危险因素。受试者操作特征（ROC）曲线分析RDW预测急性失代偿HFpEF患者预后的价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后急性失代偿HFpEF患者基线资料比较

121例患者完成随访，预后不良37例，其中急性心力衰竭死亡6例（16.22%），再住院31例（83.78%）。预后良好84例。两组的年龄、原发性高血压占比、糖尿病占比、心房颤动病史、NYHA分级及Cr、ALT、cTnI、RDW水平比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组性别、吸烟史、饮酒史、高脂血症占比、慢性阻塞性肺疾病占比、脑血管病史、陈旧性心肌梗死病史、血运重建史、收缩压、舒张压、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、LAD、LVEDD、LVEF、用药情况比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 影响急性失代偿HFpEF患者预后的因素分析

以急性失代偿HFpEF患者随访期间急性心力衰竭相关死亡和再住院发生情况（0=否，1=是）为因变量，纳入年龄（连续性变量），原发性高血压（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、心房颤动病史（是=1，否=0）、NYHA分级（Ⅲ级=1，Ⅳ级=2），Cr（连续性变量）、ALT（连续性变量）、cTnI（连续性变量）、RDW（连续性变量）为自变量，建立logistic多元回归方程，排除无关项目，最终心房颤动病史、NYHA分级、RDW与HFpEF患者随访期间不良预后有关（P < 0.01）。见表2。

2.3 RDW对急性失代偿HFpEF患者预后的预测价值

ROC分析RDW预测急性失代偿HFpEF患者预后的曲线下面积为（AUC）为0.724（95%CI：0.636～0.812，P = 0.000），最佳截断值为15%，该界值下诊断HFpEF患者预后的敏感度为72.97%，特异度为66.67%。见图1。

3 讨论

HFpEF好发于老年人，并伴有高血压病、糖尿病、贫血、肥胖等基础疾病，是严重影响中老年人健康和生命安全的疾病。虽然HFpEF患者射血分数偏高，但是超声心动图检查显示HFpEF患者同LVEF降低心力衰竭患者左室收缩功能储备类似[8]，而且HFpEF发病机制与LVEF降低心力衰竭相比更具有异质性，更为复杂，主要与心室舒张功能障碍有关[9]。与LVEF降低心力衰竭患者相比，HFpEF的临床治疗并未取得同样的疗效，反而病死率可能更高，因此HFpEF患者预后预测逐渐引起医学界关注。

RDW是一種容易获得的生物标志物，随着细胞因子激活、铁动员受损和血红蛋白水平降低而增加，是诊断贫血，评估贫血程度的主要指标。既往研究证实，RDW异常与贫血、感染、过敏性紫癜、代谢综合征、自身免疫性疾病等有关[10-12]。近年来研究显示，RDW水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、急性冠脉综合征、急性心力衰竭等心血管疾病预后均存在密切关系[4，13-18]。RDW影响HFpEF患者预后的应用报道较少，本研究不良预后患者RDW水平明显高于预后良好患者，说明RDW与HFpEF患者预后有关。logistic回归分析结果显示，RDW升高是HFpEF患者不良预后的独立危险因素，RDW增加1%，HFpEF患者2.298倍急性心力衰竭死亡和再住院风险。高水平RDW导致HFpEF患者不良预后的机制尚不清楚，可能与RDW随着红细胞无效产生、破坏增加、红细胞输注增加而变化有关，是反映贫血的敏感指标，而贫血是心力衰竭死亡的一个强有力预测因素[19]，因此RDW与HFpEF患者预后存在密不可分的关系。其次，RDW升高与炎症反应有关，而炎症反应与HFpEF疾病进展风险增加相关[20]。炎症反应可增加红细胞异质性，抑制骨髓造血功能，导致促红细胞生长素合成减少，铁代谢紊乱，骨髓生成大量幼稚红细胞，引起外周血RDW增高，RDW升高可引起红细胞变形性降低，微循环障碍，导致机体缺氧，最终加快心力衰竭进程。Imai等[21]同样发现高水平RDW患者全因和非心源性死亡率明显增高，RDW水平与HFpEF患者全因和非心源性死亡独立相关。Sotiropoulos等[22]报道显示，LVEF降低的急性心力衰竭患者中不同RDW水平者全因死亡率无明显差异，HFpEF患者入院12个月后全因死亡率随着RDW的增高而增加。以上结果证实，RDW与HFpEF患者预后有关，可作为HFpEF患者不良预后的警示指标。本研究logistic回归分析结果显示，心房颤动病史、NYHA分级与HFpEF患者不良预后有关，心房颤动是HFpEF高危因素，也是HFpEF疾病进展过程中的主要并发症之一，两种病理过程同时存在显著增加不良心血管事件的发生风险[23]，因此合并房颤病史的HFpEF患者发生死亡的风险更大。NYHA Ⅳ级HFpEF患者心脏储备功能更差，再次发生急性心力衰竭风险更大，提示临床应重视RDW升高、心房颤动、NYHA Ⅳ级HFpEF患者，做好预防工作，降低不良预后的发生率。

本研究中，ROC分析RDW预测HFpEF患者预后的最佳截断值为15%，敏感度为72.97%，特异度为66.67%，AUC达0.724，提示RDW预测HFpEF患者预后具有一定的准确性。Imai等[21]报道显示，将RDW预测HFpEF患者全因和非心源性死亡的截止值为15.2%，RDW评估提高对HFpEF患者预后的预测价值。以上结果提示，RDW可为HFpEF患者危险分层和预后预测提供新的思路和方法，不足之处在于未动态监测RDW水平，因此其预测HFpEF患者预后的最佳时间窗尚待进一步研究加以探讨。

综上，RDW水平升高与HFpEF患者不良预后的发生密切相关，RDW可较为准确地预测HFpEF患者预后，在HFpEF危险分层管理中具有较高的应用价值。

[参考文献]

[1]  Fabiszak T，？覵ach P，Ratajczak J，et al. Influence of QRS duration and axis on response to cardiac resynchronization therapy in chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction：a single center study including patients with left bundle branch block [J]. Cardiol J，2018. doi：10.5603/CJ.a2018.0138. [Online ahead of print].

[2]  Araiza-Garaygordobil D，Fuentes-Mendoza A，Guerrero-Pando C，et al. Heart failure with preserved ejection fraction：the dark side of an old disease [J]. Arch Cardiol Mex，2019，89（4）：360-368.

[3]  Yoon S，Eom GH. Heart failure with preserved ejection fraction：present status and future directions [J]. Exp Mol Med，2019，51（12）：161.

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[5]  Qian H，Luo Z，Xiao C，et al. Red cell distribution width in coronary heart disease：prediction of restenosis and its relationship with inflammatory markers and lipids [J]. Postgrad Med J，2018，94（1115）：489-494.