血清hs-CRP、CysC及PCT水平与肺炎心力衰竭患者预后相关性分析

鲁俊 全斌

[摘要] 目的 探讨血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cys C）及降钙素原（PCT）水平与肺炎心力衰竭患者预后的相关性。 方法 纳入皖南医学院第二附属医院2018年3月—2019年6月收治的肺炎心力衰竭患者50例。随访6个月，根据预后情况，分成良好组（38例）、不良组（12例）。检测两组血清hs-CRP、Cys C、PCT水平，绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析各指标对预后的预测价值。分析患者的预后指标，包括血浆脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、左室射血分数（LVEF）的变化，经Pearson相关性分析hs-CRP、Cys C、PCT与预后指标的相关性。结果 良好组血清hs-CRP、Cys C、PCT，血浆BNP、cTnI水平低于不良组，LVEF高于不良组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。血清hs-CRP、Cys C、PCT预测预后不良的AUC分别为0.784、0.723、0.792，三者联合预测肺炎心力衰竭患者预后不良的AUC为0.893。血清hs-CRP、Cys C、PCT與血浆BNP、cTnI含量呈正相关（r = 0.528、0.607、0.596、0.623、0.604、0.653，P < 0.05），而与LVEF呈负相关（r = -0.633、-0.628、-0.639， P < 0.05）。 结论 与肺炎心力衰竭预后不良者比较，预后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平明显下调，且三者对预后具有一定预测价值，以联合预测效果最佳，其中血清hs-CRP、Cys C、PCT与血浆BNP、cTnI含量呈正相关，与LVEF呈负相关。

[关键词] 肺炎心力衰竭;超敏C反应蛋白;胱抑素C;降钙素原

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0086-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between the levels of serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， cystatin C （Cys C）， procalcitonin （PCT） and the prognosis of patients with pneumonia and heart failure. Methods Fifty patients with pneumonia and heart failure who admitted to the Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College from March 2018 to June 2019 were included. The patients were followed up for six months and they were divided into good group （38 cases） and bad group （12 cases） according to the prognosis. Serum hs-CRP， Cys C and PCT levels were detected in the two groups， and the subject operating characteristic curve （ROC） was drawn to analyze the predictive value of each indicator for prognosis. The prognostic indicators of the patients were analyzed， including the changes of plasma brain natriuretic peptide （BNP）， cardiac troponin I （cTnI） and left ventricular ejection fraction （LVEF）. The correlation of hs-CRP， Cys C and PCT with prognostic indicators was analyzed by Pearson correlation. Results The levels of hs-CRP， Cys C and PCT， BNP and cTnI in the good group were lower than those in the bad group， and LVEF was higher than that in the bad group （P < 0.05）. The AUC of hs-CRP， Cys C and PCT were 0.784， 0.723 and 0.792， respectively. The AUC of the combination of the three levels was 0.893. Serum hs-CRP， Cys C and PCT were positively correlated with plasma BNP and cTnI content （r = 0.528， 0.607， 0.596; 0.623， 0.604， 0.653， P < 0.05）， but negatively correlated with LVEF （r = -0.633， -0.628， -0.639， P < 0.05）. Conclusion The levels of hs-CRP， Cys C and PCT in patients with good prognosis of pneumonia and heart failure are significantly lower than those with poor prognosis， and they had certain predictive value for prognosis. The combined predictive effect is the best. The serum hs-CRP， Cys C and PCT levels are positively correlated with plasma BNP and cTnI levels and negatively correlated with LVEF levels.

[Key words] Pneumonia and heart failure; High-sensitivity C-reactive protein; Cystatin C; Procalcitonin

肺炎合并心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种急危重症，死亡率较高。研究显示心衰早期的症状缺乏典型性，容易漏诊，错过最佳治疗时机，导致预后欠佳[1]。有学者发现肺部感染可增加肺循环阻力，并导致肺动脉压上升，而细菌、缺氧、毒素作用可导致心肌损害加重，因此，肺炎心衰者的病情较重，且治疗难度大[2]。超敏C反应蛋白（hs-CRP）在细菌感染诊断中应用较多，研究发现在正常情况下，血清hs-CRP含量极低，当出现细菌感染后，其表达水平增高[3]。胱抑素C（Cys C）被证实可通过氧化应激、炎症等参与心衰进展[4]。降钙素原（PCT）对非细菌感染、细菌感染鉴别有较高价值，它能评估感染严重度，对疾病转归存在预测作用[5]。本研究旨在分析血清hs-CRP、Cys C、PCT水平与肺炎心衰患者预后的相关性，探讨三者对患者预后的评估价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入皖南医学院第二附属医院2018年3月—2019年6月收治的肺炎心衰患者50例，男18例，女32例;年龄50～92岁，平均（76.00±8.83）岁;纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级27例，Ⅳ级9例。心衰诊断[6]：①伴有明显的心衰表现，如呼吸困难、左心室增大、运动耐力下降、心率加快等;②X线可见肺部水肿或淤血;③经超声心动图观察心脏功能、结构，证实为心衰;④经心衰标志物（如B型利钠肽等）检测确诊。NYHA分级标准[7]，Ⅰ级：日常活动几乎不受影响，未见乏力、心悸等表现;Ⅱ级：休息时无不适表现，劳动后有轻度心衰症状;Ⅲ级：日常活动受限，在劳动后有明显不适，经休息后症状缓解;Ⅳ级：休息状态下也伴有心衰表现，无法参与劳动。肺炎诊断[8]：①新近发生咳痰、咳嗽等表现，且伴有脓性痰液，不伴或伴有胸痛;②体温>38℃;③可闻及肺部湿啰音，或伴有肺实变体征;④经胸部X线摄片，可见浸润性阴影，呈斑片、片状;⑤白细胞计数<4×109/L，或>10×109/L。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准  ①肺炎、心衰诊断明确;②心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;③血样标本均合格;④病例资料完整。

1.2.2 排除标准  ①药物中毒;②脑、肝等脏器不全;③恶性肿瘤;④孕妇、哺乳期女性;⑤既往长期应用低分子肝素;⑥非感染因素引起的心衰;⑦先天代谢病;⑧合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核等基础疾病;⑨先天性心脏病;⑩治疗过程中出现其他并发症;■合并肺结核、血液系统疾病;■入院前有抗感染、抗心衰治疗史。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法  控制体力活动、控制钠盐摄入基础上，选用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，并联合适当的抗菌药物抗感染治疗，1周为1个疗程。

1.3.2 研究方法  根据患者的预后情况，分成良好组、不良组。预后评价[9]：以无明显不适症状，日常生活未受明显影响NYHAI-Ⅱ级为良好组，以出现明显不适症状或严重并发症，严重影响日常生活NYHAⅢ～Ⅳ级为不良组。所有纳入者入院当日检测血清hs-CRP、Cys C、PCT水平。采集2 mL空腹静脉血，1500 r/min离心20 min，分离血清，放置于低温冰箱待测。使用免疫透射比浊法试剂盒（迈瑞医疗国际有限公司）检测血清hs-CRP、Cys C。使用双抗夾心法试剂盒（迈瑞医疗国际有限公司）测定血清PCT。此外，检测纳入者的预后指标，在抗感染、抗心衰1个疗程后测定，包括血浆脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、左室射血分数（LVEF）。另取2 mL空腹静脉血，行抗凝处理，使用荧光免疫法试剂盒（迈瑞医疗国际有限公司）测定血浆BNP、cTnl水平。经超声心动图（PHILIPS HD 11）检测LVEF。

1.4 观察指标

随访6个月，比较两组血清hs-CRP、Cys C、PCT水平。两组预后指标，包括BNP、cTnI、LVEF，分析hs-CRP、Cys C、PCT与预后指标的相关性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析各指标对预后的预测价值，明确曲线下面积（AUC）、最佳界值。利用Pearson检验模型对两个变量相关性予以分析，r为-1～1。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清hs-CRP、Cys C、PCT比较

随访6个月，本研究50例患者，纳入良好组38（76.00%）例、不良组12（24.00%）例。良好组血清hs-CRP、Cys C、PCT低于不良组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 血清hs-CRP、Cys C、PCT预测预后的价值

2.3 两组预后指标比较

2.4 血清hs-CRP、Cys C、PCT与预后指标的相关性

3 讨论

肺部含有丰富血管，它作为气体交换的重要场所，对机体功能运行意义重大。肺炎心衰是比较严重的疾病，若未能及时治疗，则可造成多器官功能障碍，预后欠佳。研究显示[10]心衰可导致血流动力学异常，下调肾灌注压，激活神经系统，促使肾脏处于缺氧、缺血状态，致肾脏受损，对患者病情影响非常大，可增加死亡风险。

本研究发现，与预后不良者比较，预后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平更低，提示三者在血清内含量与患者预后可能存在关联。hs-CRP能与真菌、细菌等微生物结合，具有促炎作用[11]。当发生细菌感染后，在IL-6、IL-1等因子刺激下，hs-CRP生成量增加，在36～50 h可达峰值[12]。Cys C含有丰富的氨基酸，它在原虫、动植物体液内均存在，其在尿液内含量最低，在脑脊液内含量最高。有学者发现Cys C对细胞中的蛋白质代谢有调节作用，且有利于细胞繁殖，参与了炎症进展[13-14]。此外，它还可将中性粒细胞激活，通过趋化作用影响炎症介质表达。目前，Cys C在肾损伤诊断中应用广泛，有研究证实其表达与肾小球滤过率有关[15-16]。另有研究[17]发现心血管病进展与Cys C有关，它可通过参与炎症，促使心衰病情恶化。当出现心衰后，多种细胞因子可干扰心肌功能，促进心肌坏死，加重病情。因此，血清Cys C含量越高，提示患者病情越重。PCT属于降钙素前体，目前，它被视作细菌感染的特异性诊断标志物，在肺炎诊疗中有重要作用[18-19]。研究[20]显示PCT鉴别细菌感染的特异度、敏感度分别为83%、85%，降钙素原在血清内含量持续增高，显示机体持续处于炎症状态，随着病情加重，血清PCT含量越高。肺炎并心衰患者血清hs-CRP、Cys C、PCT水平越高，提示病情更严重，因此，其预后越差。

ROC曲线发现血清hs-CRP、Cys C、PCT对患者预后具有较高预测价值，并明确了最佳临界值，必要时可将三者联合用于预测预后，便于尽早了解患者病情，采取措施预防不良事件发生。通过观察患者预后指标，发现预后良好者血浆BNP、cTnI含量较不良者明显下调，而LVEF显著上调。BNP、cTnI、LVEF是诊断心衰的标志物，研究证实与健康者比较，心衰者LVEF下降，血浆BNP、cTnI增高，其能反映患者病情严重程度[21-23]，这为本研究提供了理论依据。本研究发现血清hs-CRP、Cys C、PCT与血浆BNP、cTnI含量及LVEF均有相关性，随着前三者表达水平越高，血浆BNP、cTnI含量也越高，而LVEF越低。临床医师要对此引起重视，可通过测定患者hs-CRP、Cys C、PCT在血清内的含量，预测BNP、cTnI在血浆内含量以及LVEF，这对评估患者病情有利。

综上，在肺炎心衰患者中，预后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平低于不良者，三者可作为评估患者预后的重要指标，且与血浆BNP、cTnI含量及LVEF有相关性。此外，本研究也有不足，如选取的预后指标较少，未来将增加预后指标予以探讨。

[参考文献]

[1]  武冬娜，张莹，石喜习，等.重症肺炎合并心力衰竭患儿血清N末端脑钠素原、心肌肌钙蛋白I水平变化[J].中南医学科学杂志，2016，44（4）：453-456.

[2]  王敬敏，刘冬梅，徐琳，等.血浆NT-proBNP及H-FABP联合检测在小儿重症肺炎合并心力衰竭中的应用价值[J].解放军医药杂志，2017，29（9）：106-109.

[3]  Mazidi M，Kengne AP，P Mikhailidis D，et al. Effects of selected dietary constituents on high-sensitivity C-reactive protein levels in U.S. adults [J]. Ann Med，2017，50（1）：1-14.

[4]  王萍，苏增锋，张颖，等.血清胱抑素C与心力衰竭的相关性研究[J].中华全科医师杂志，2017，16（6）：481-483.

[5]  庄志，朱灿宏，李蓉，等.血清降钙素原、乳酸和脑钠肽在老年社区获得性肺炎诊断和预后评估中的价值[J].医学临床研究，2017，34（5）：898-900.

[6]  中华医学会心血管病学分会.急性心力衰竭诊断和治疗指南（1）[J].中国医刊，2010，45（8）：85-89.

[7]  Yap J，Fang YL，Gao F，et al. Correlation of the new york heart association classification and the 6-minute walk distance：a systematic review [J]. Clin Cardiol，2015，38（10）：621-628.

[8]  黄志俭，柯明耀，姜燕.呼吸急危重症诊疗概要[M].厦门：厦门大学出版社，2011：80-83.

[9]  李莉，李福琴，刘毅.临床常见病症急救诊疗指南[M].河南：河南大学出版社，2010：102-105.

[10]  田颖，崔玉梅.肺炎合并心力衰竭患者血漿脑钠肽和心肌肌钙蛋白I的变化及临床意义[J].医学综述，2016， 22（10）：2003-2005.

[11]  Ridker PM. A test in context：High-sensitivity c-reactive protein [J]. J Am Coll Cardiol，2016，67（6）：712-723.

[12]  Mirhafez SR，Ebrahimi M，Karimian MS，et al. Serum high-sensitivity C-reactive protein as a biomarker in patients with metabolic syndrome： evidence-based study with 7284 subjects [J]. Eur J Clin Nutr，2016，70（11）：1298-1304.

[13]  杨婷，曾子鉴，申永春，等.胱抑素C评估社区获得性肺炎患者严重程度及预测住院期间死亡概率的临床研究[J].华西医学，2018，33（1）：28-31.

[14]  戴红梅，朱义芳.慢性心力衰竭患者血清TNF-α、BNP、Cys-C水平与心肾功能的关系[J].中国医药导报，2019， 16（16）：155-158，162.

[15]  张小燕，杨宇.胱抑素C的临床应用及检测标准化进展[J].标记免疫分析与临床，2017，24（6）：717-720.

[16]  叶照伟，蔡立华，沈利汉，等.胱抑素C在脓毒症相关的急性肾损伤中的诊断价值[J].中国医药科学，2019，9（9）：190-193.

[17]  唐杰.血清胱抑素C在不稳定性心绞痛患者中的临床意义[J].中国医药导报，2016，13（11）：72-75.

[18]  饶平.重症肺炎患者降钙素原、C反应蛋白、外周血白细胞计数及前清蛋白的表达及意义[J].海南医学院学报，2018，24（7）：9-11.

[19]  陈淼，林晓军，张红璇，等.降钙素原和C反应蛋白在肺炎合并脓毒血症中的意义[J].中华急诊医学杂志，2017， 26（7）：807-810.

[20]  陈太碧，文英旭，邢柏，等.血清降钙素原对急性左心衰竭患者社区获得性肺炎的临床诊断研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（19）：4367-4370.

[21]  余升，李善高，李海红.肺炎合并心衰患儿血浆心肌肌钙蛋白与脑钠肽水平的变化情况及其与心功能的关系[J].中国妇幼保健，2015，30（5）：723-725.

[22]  杨淑霞，黄秀萍，李璐，等.NT-proBNP/BNP比值、CHE、IL-6与心力衰竭合并肺部感染患者心功能和感染指标的关系[J].成都医学院学报，2019，14（3）：363-366.

[23]  王晓垒，赵国安.慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽、尿酸及高敏C反应蛋白水平与心肾功能的相关性[J].新乡医学院学报，2017，34（8）：762-765.

（收稿日期：2020-02-13）