社区人群需求分级系统的汉化及信效度检验

冯荣芳，王宇，王鹏*，张振香，司妲艳，李萌萌，焦佳伟

我国自1999年进入老龄化社会，人口基数大，社区卫生服务比较薄弱，且大多数老年人罹患慢性病，需要长期甚至终身携病生存，但其平均住院日仅为14 d[1]，之后回归家庭和社区，大量老年人集聚于社区，社区卫生服务压力加剧，如何科学管理社区人群尤其是慢性病人群成为亟待解决的问题。国外早在20世纪70年代就开始了社区人群卫生服务需求分级管理的探索[2-3]，目前已扩展到健康者[4-6]，形成了分级管理和支付方式对接的完整体系，可有效优化资源配置，在社区卫生服务中应用广泛[7]。近年来，社区卫生服务被摆在慢性病防治的突出位置，“分级诊疗”“分层分级指导”被大力倡导[8-11]。社区慢性病分级管理渐渐成为我国学者的新方向，但处于探索阶段，研究多集中于单病种或单方面需求的分级探讨，慢性病综合管理的研究较少，未涉及心理、社会和环境方面的评估，缺乏综合性评估工具，迫切需要更加完善的社区慢性病需求分级管理工具[7]。2004年BEGLEY等[4]和BRADY等[5]修订的社区人群需求分级系统（CCNCS）由社区护士或科研人员填写，共7个维度（护理评估、生理照护需求、健康教育和健康促进、照顾者和家庭支持、案例和照护管理、心理社会需求、环境因素），经大样本检测信效度良好、可操作性强，可用于老年人和危险状态老年人的评估。本研究旨在引入CCNCS并应用于社区慢性病患者，借鉴已成熟的国外社区人群卫生服务需求分级工具对社区慢性病患者进行分级，准确评估其需求水平，为给予患者及时有效的、针对性的卫生服务提供依据，为社区资源配置提供借鉴，有助于今后在合适的时间、合适的地点为慢性病患者提供合适的服务。

1 对象与方法

1.1 CCNCS问卷汉化

1.1.1 CCNCS问卷 CCNCS问卷由BEGLEY等[4]和BRADY等[5]修订，具有良好的信效度：清晰度内容效度（CVI）0.99，相关性CVI0.98，代表性CVI0.80，重测信度Kappa系数0.70，评定者间一致性92%，预测效度好（患者需求水平越高，所需护理时间越长）。该工具的平均评估时间为10 min，共7个维度：护理评估、生理照护需求、健康教育和健康促进、照顾者和家庭支持、案例和照护管理、心理社会需求、环境因素，采用Likert 5级评分法且包含相应的评分标准，评分越高，表明需求水平越高。各个维度得分相加为总分，若驱车路程时间>20 min，总分增加5分。依据总分将需求水平分为5级：1级0～7分，2级8～14分，3级15～21分，4级 22～28分，5级29～40分。

1.1.2 CCNCS问卷的引进与汉化 经BEGLEY和BRADY授权，并自愿提供英文版CCNCS问卷后进行问卷的汉化，汉化遵循Brislin原则[12]。（1）翻译：1名护理学硕士和1名具有国外学习经历的护理学博士独立将英文版CCNCS翻译为中文，小组充分讨论两份译稿，最终形成中文合并版。（2）回译：未见过原版英文工具的2名翻译组人员独立将中文合并版回译成2个英文版本，针对两份译文中不一致之处再次进行小组讨论，在忠实于原文的情况下，最后形成工具回译版，并与原英文工具进行对比，对一致率≤90%的语句进行重新翻译和回译，直至一致性>90%，经再次讨论形成CCNCS中文初始版Ⅰ。

1.1.3 专家咨询与文化调适 本研究邀请来自不同背景的5名专家（社区护理学专家1名、临床护理学专家1名、老年护理学专家1名、社区与老年护理学专家2名，均为副高级及以上职称，从业年限均>10年）就CCNCS中文初始版Ⅰ的每一条目与工具所反映内容的关联性做出选择。每个条目设置为1～4分，1分表示“不同意该条目”，4分为“非常同意该条目”。各专家根据自身的理论知识和实践经验对工具的条目内容做出评价，并提出修订意见。工具原题目为“Community Client Need Classification System”，其中“Client”和“Classification”的翻译存在较大争议。具体调适过程如下：英汉词典对“Client”的解读为客户、顾客或委托人，结合原工具的内容、专家意见和原作者意见，“Client”为接受社区卫生服务的一类人的总称，所以题目中“Client”最终确定为“人群”；英汉词典对“Classification”的解读为分级或分类，结合工具内容、“分级诊疗”和慢性病分级管理等国情，所以“Classification”最终确定为“分级”。最终题目确定为“社区人群需求分级系统”。针对专家和原作者意见，小组内讨论分析中文版工具各条目，对不恰当之处予以修改。专家一致认为：（1）本研究的研究对象为社区慢性病患者，应当删除母婴、儿童照护相关内容，原作者亦同意删除该部分内容，所以该部分予以删除；（2）该工具部分条目缺乏主语，易引起歧义，经与原作者沟通，确定其主语；（3）环境因素维度中含有“traveller”即流浪者的内容，与本国国情不符，予以删除；（4）该工具部分词语翻译不确定，工具内容中由于“Client”为接受服务的个人，译为人群不妥，最终确定译为“服务对象”，也体现了对患者的尊重；经过专家、原作者及课题组成员商榷，“drugs”译为“非法药物”，“medication”译为“处方药”，“limited”译为“非常少的”，“minimal”译为“常规的”，“moderate”译为“较常规更多的”，“some”译为“一些”。根据专家首次评价后提出的意见和建议对工具条目进行修改后，再次邀请5名专家对该工具进行第2次专家内容效度评价和修订，以达到接受标准为准，从而形成CCNCS中文初始版Ⅱ。文化调适的具体内容见表1。

1.1.4 预调查 取得郑州市某社区卫生服务中心管理人员同意后，研究人员采用随机数字表法选取符合纳入标准的社区慢性病患者，采用一般资料调查表和CCNCS中文初始版Ⅱ对其进行调查。纳入标准：（1）临床医师确诊的慢性病患者且有诊断证明或社区有备案；（2）病情稳定；（3）年龄≥60岁；（4）知情同意，自愿参加研究者。排除非本地常住居民（居住时间<1年）。本次共发放问卷32份，回收有效问卷30份，问卷有效回收率为93.8%。调查对象平均年龄（70.0±7.1）岁，CCNCS中文初始版Ⅱ需求水平总得分为（10.30±2.74）分，需求水平分级为（2.07±0.45）级，其评估时间为（5.43±1.94）min。评估者认为CCNCS中文初始版Ⅱ表面效度良好，进一步完善评估用语，使评估用语更具有逻辑性和人文性，最终确定中文版CCNCS（C-CCNCS）。

1.2 C-CCNCS信效度检验

1.2.1 研究对象 根据样本量为问卷条目数5～10倍的原则，考虑10%的失访率，最终样本量确定为240例。于2018年4—6月，采用便利抽样法，按照社区卫生服务中心的管辖人口比例抽取郑州市3个社区卫生服务中心符合纳入标准的社区慢性病患者240例为研究对象，其中南阳路社区卫生服务中心66例、林山寨社区卫生服务中心96例、高新区社区卫生服务中心78例。纳入标准：（1）临床医师确诊的慢性病患者且有诊断证明或社区有备案；（2）病情稳定；（3）年龄≥60岁；（4）知情同意，自愿参加研究者。排除非本地常住居民（居住时间<1年）。

表1 CCNCS文化调适主要结果Table 1 Mainly revised content during cultural adaptation of CCNCS

1.2.2 研究工具 研究工具包括一般资料调查表、巴氏指数（Barthel Index，BI）及C-CCNCS。一般资料调查表：该调查表为自行设计，共15个条目，包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、是否在职、家庭人均月收入、所患慢性病、何时确诊、服药种类、服药次数、医疗付费方式、居住情况、主要照顾者和所在社区卫生服务中心名称。日常生活能力采用BI评定，由研究对象自行填写。该量表是目前评定日常生活活动能力应用最广泛的一种方法[13]，信效度良好，Cronbach'sα系数为0.87～0.99，重测信度为0.77，评定者间信度为0.95，包括进食、洗澡、排便等10个条目，赋值0～15分，总分100分[14]。得分越低，自理能力越差，根据计分将日常生活活动能力分为良、中、差3个等级，其中≤40分为差，41～60分为中，>60分为良[13]。

1.2.3 调查方法 将C-CCNCS和评估用语发放给研究人员，向其讲解评估方法；请研究人员复述，待复述合格后进行试评估；让3例研究人员分别评估同一慢性病患者，待评定者间一致性>90%时方可进行评估，并记录直接护理时间（评估时间、基础护理时间、健康教育时间和其他项目时间）和间接护理时间（文书书写时间、路程时间、其他项目时间）。采用随机数字表法从240例研究对象中选取28例，间隔2周后再次采用C-CCNCS调查，以评估其重测信度。

社区卫生服务中心负责人同意后，对符合纳入标准的研究对象进行正式调查，调查前向其解释研究目的，患者签署知情同意书后开始调查。由研究者本人和经过培训的研究人员采用一般资料调查表和C-CCNCS对社区慢性病患者进行评估，当场回收问卷，发现有疑问之处，及时与患者核对，确保问卷质量。

1.3 统计学方法 采用双人录入法进行数据录入，采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示；计量资料以（±s）表示，多组间比较采用Welch检验；采用Pearson相关分析各维度得分与总分的相关性；采用Spearman秩相关分析直接护理时间、间接护理时间与需求水平分级的相关性；采用Cronbach'sα系数、重测信度和评定者间一致性评价指标进行信度分析；采用表面效度、CVI和预测效度（效标关联效度的一种，采用C-CCNCS各需求水平分级与直接护理时间、间接护理时间之间的相关性及对直接护理时间、间接护理时间的影响程度来测量）进行效度分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学资料 本研究正式调查共发放243份问卷，回收有效问卷240份，问卷有效回收率为98.8%。240例调查对象中，男98例（40.8%），女142例（59.2%）；平均年龄（68.4±9.3）岁；汉族230例（95.8%），回族10例（4.2%）；未婚2例（0.8%），已婚190例（79.2%），离异3例（1.2%），丧偶45例（18.8%）；学历大专及以上15例（6.2%），高中、中专33例（13.7%），初中75例（31.3%），小学及以下117例（48.8%）；在职16例（6.7%），非在职224例（93.3%）；家庭人均月收入<500元42例（17.5%），500～1 000元43例（17.9%），1 001～1 500元50例（20.8%），1 501～2 000元22例（9.2%），>2 000元83例（34.6%）；合并高血压186例（77.5%），糖尿病64例（26.7%），脑卒中67例（27.9%），心脏病40例（16.7%）；公费医疗1例（0.4%），医疗保险164例（68.3%），自费4例（1.7%），新农合71例（29.6%）；独居4例（1.7%），夫妻同住64例（26.7%），祖孙同住164例（68.3%），大家庭8例（3.3%）；主要照顾者为配偶27例（11.2%），子女19例（7.9%），保姆或护工4例（1.7%），自己190例（79.2%）；BI能力完好178例（74.2%），轻度受损49例（20.4%），中度受损4例（1.7%），重度受损9例（3.7%）。

2.2 项目分析 C-CCNCS环境因素、心理社会需求、生理照护需求、案例/照护管理、护理评估、照顾者和家庭支持、健康教育和健康促进及总分分别为（1.43±0.63）、（1.77±0.79）、（1.64±0.69）、（1.80±1.01）、（2.08±1.16）、（1.69±0.81）、（2.57±1.22）、（15.40±5.44）分。对各维度得分与总分进行Pearson相关性分析，结果显示C-CCNCS各维度得分均与总分呈正相关（r=0.368～0.739，P<0.05；见表2）。

表2 C-CCNCS各维度得分与总分的相关性分析结果Table 2 Correlation analysis of scores of each dimension and the total score of C-CCNCS

2.3 效度分析

2.3.1CVI5例咨询专家对工具的CVI进行评价，所有专家评3或4分的条目共30条，各条目内容效度（I-CVI）为0.80～1.00，平均内容效度指数（S-CVI/Ave）为 0.97。

2.3.2 预测效度 Spearman秩相关分析结果显示：社区慢性病患者直接护理时间（rs=0.490）、间接护理时间（rs=0.635）与需求水平分级呈正相关（P<0.001）。单因素分析结果显示：各需求水平分级之间的直接护理时间（F=13.500）、间接护理时间（F=120.984）比较，差异有统计学意义（P<0.001，见表3）。

表3 C-CCNCS各需求水平分级的直接护理时间、间接护理时间（±s，min）Table 3 Direct nursing time and indirect nursing time of different need levels of C-CCNCS

表3 C-CCNCS各需求水平分级的直接护理时间、间接护理时间（±s，min）Table 3 Direct nursing time and indirect nursing time of different need levels of C-CCNCS

需求水平分级 例数 直接护理时间 间接护理时间1级 15 7.60±3.22 6.87±2.64 2级 87 10.17±4.64 14.22±8.23 3级 101 12.42±4.77 23.87±11.15 4级 34 20.18±8.46 31.65±11.09 5级 3 34.33±23.80 26.33±1.16 F值 13.500 120.984 P值 <0.001 <0.001

2.4 信度分析 C-CCNCS的内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.763。3例研究人员分别对16例社区慢性病患者进行评定，C-CCNCS评定者间一致性为93.75%。C-CCNCS的重测信度为0.860（P<0.001），各维度重测信度0.803～0.863。

3 讨论

3.1 C-CCNCS项目分析结果良好 各维度得分与总分的相关性结果显示：C-CCNCS各维度得分均与总分呈正相关，相关系数r=0.368～0.739（P<0.05）。文献[15]指出0.30

3.2 C-CCNCS效 度 良 好I-CVI值 ≥ 0.80、S-CVI/Ave≥0.90为达到接受标准[12]。本研究邀请5名专家对C-CCNCS问卷CVI进行评价，结果显示I-CVI为0.80～1.00，S-CVI/Ave为 0.97，提示 C-CCNCS 具有良好的CVI。BEGLEY等[4]的研究显示英文版CCNCS的CVI为0.80～0.99，BRADY等[5]测得英文版CCNCS的CVI为0.87～0.99。提示本研究C-CCNCS的CVI与原英文版CCNCS基本保持一致。

本研究以C-CCNCS各需求水平分级与直接护理时间、间接护理时间之间的相关性及各需求水平分级之间的直接护理时间、间接护理时间的差异性为预测效度。结果显示，社区慢性病患者直接护理时间、间接护理时间与需求水平分级呈正相关；且各需求水平分级之间的直接/间接护理时间的差异明显。由此表明C-CCNCS具有良好的预测效度，需求水平分级有良好的预测力，也从另一角度表明C-CCNCS的需求水平分级划分合理有效，具有良好的区分度。BRADY等[5]的研究显示社区患者各需求水平分级之间的直接护理时间、间接护理时间无明显差异，可能是因为该研究的调查对象包括孕妇、产妇、学龄前儿童、学龄儿童、生理和感觉残疾人群、学习障碍人群、成年人、老年人，导致其护理时间总体差异性变小；但随着需求水平分级增高，直接护理时间、间接护理时间随之增加，且该趋势有统计学意义。

3.3 C-CCNCS信度良好 C-CCNCS整体水平Cronbach'sα系数≥0.70，提示其具有较好的内部一致性[16-17]。C-CCNCS的 Cronbach'sα系数为 0.763，说明其有良好的内在信度。本研究采用Pearson相关系数评价C-CCNCS的重测信度，结果显示重测信度数>0.70，表示其具有较好的稳定性[17]。C-CCNCS的重测信度为0.860，各维度的重测信度为0.803～0.863，显示其具有良好的稳定性。BEGLEY等[4]测得重测信度Kappa系数为0.704。本研究采用一致性百分比评价C-CCNCS的评定者间一致性，反映工具的稳定性。结果显示C-CCNCS的一致性百分比为93.75%，评定者之间具有一致性，表明该工具受评价者影响较小，适合进行他评；且与英文版CCNCS一致性（92.00%）基本一致[4]。

3.4 C-CCNCS可接受度良好 在C-CCNCS施测过程中，问卷有效回收率为98.8%，其评估时间为（7.08±3.71）min，用时比BEGLEY等[4]的评估时间（约10 min）稍短，可能是由于BEGLEY等的研究对象包括学龄前儿童、生理和感觉残疾人群、学习障碍人群等。课题前期设计完成评估用语，对课题组成员进行培训后，课题组成员能够较好地理解C-CCNCS的评价方法。总之，C-CCNCS具有评估时间短、易理解的优点，具有良好的可接受度。

3.5 研究局限性及思考 由于人力、时间、经费的限制，本研究仅整群抽样调查了郑州市3个社区卫生服务中心的慢性病患者，未进行随机整群抽样且样本量较小，未运用本研究汉化工具对社区慢性病患者和社区护士进行深入质性访谈，今后可进行该工作，对工具进一步完善和修订。未来还可在更多地区，运用汉化形成的工具以随机整群抽样的方式进行调查，提高其普适性，探讨影响不同地区社区慢性病患者需求水平的因素。在研究的过程中，研究者可以扩大慢性病病种范围，进一步探讨慢性病需求的影响因素。

3.6 C-CCNCS的应用评价 C-CCNCS评估内容全面，包含身体、心理和社会三方面，不仅关注研究对象的身体健康，也关注其心理、社会因素，能够发现疾病本身的问题，也有助于发现可能影响健康的潜在问题。在施测的过程中，发现部分患者的需求水平得分高，但其疾病状态并不严重，而是与其生存状态有关：错误的疾病认知导致其服药依从性差，甚至不服药；巨大的心理负担和经济压力导致其闷闷不乐、精神紧张、生活质量降低；有些因素与疾病有关，直接影响患者的身体健康，有些因素与疾病无关，但确实对患者的生活影响很大。调查过程中发现了很多典型案例，在此列举1例：1例脑卒中患者伴严重的肢体残障，但拒绝康复，吸烟喝酒，只相信电视上有广告的药品，在调查过程中还不断有各种药品推销电话打来，患者说“我会买各种保健品，只要有用，不管花多少钱”。类似此例患者或者其他种类患者还有很多，此类群体需要重点关注，但却被遗忘在角落，或者是真正需要关注的方面被忽视了。进一步反映了问卷工具评估内容全面的重要性，即有助于发现潜在的问题，将患者划分为不同组别，给予针对性措施和管理。提示今后社区慢性病管理和社区干预方案的设计应有的放矢，瞄准目标。方案设计前，不仅需要质性访谈获取资料，也需要使用科学的工具进行评估，根据患者的需要制定管理策略；不仅要注意干预剂量，更要注意干预人群和干预内容的选择，比如健康教育和健康促进的干预，有些患者仅仅需要提供知识，有些患者需要改变态度，有些患者不仅要提供知识还要改变态度。

综上所述，汉化形成的C-CCNCS具有良好的信效度，适用于研究人员和工作人员对社区慢性病患者进行评价，给予患者针对性的信息和服务内容，以便于提高慢性病管理效率，帮助患者更好地管控慢性病，使其在现有的水平下维持或调整到最佳状态，也利于社区人力资源的配置，可为今后社区慢性病管理和干预研究提供借鉴和指导。

作者贡献：冯荣芳、王鹏负责文章的构思与设计；冯荣芳、王宇、王鹏、张振香、司妲艳负责研究的实施与可行性分析；冯荣芳、王宇、李萌萌、焦佳伟负责数据收集与整理；冯荣芳、王宇、王鹏负责统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；冯荣芳、王鹏、张振香、司妲艳负责论文的修订；王鹏、张振香、司妲艳负责英文的修订；王鹏、张振香负责文章的质量控制及审校；王鹏对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。