SWOT-CLPV模型下我国居家医疗发展战略

陈涛，柏萌，周瑞，吴秉宪，张珍珍，姚能亮

人口老龄化是全世界共同面临的社会现象[1]，随之而来的是慢性病流行和失能人口的增加[2]，社会上出现越来越多的失智、失能、半失能老年人。这部分老年人非常需要医疗服务，却因行动不便、无人陪同或医疗机构太远等诸多原因而难以及时获得医疗卫生服务[3]。若其医疗卫生服务需求不能及时被满足，很可能会加速其失能程度[4]，并影响其慢性病控制和健康状况。以医院为中心的医疗卫生服务模式难以满足老龄化社会带来的挑战[5]，为服务这部分老弱患者，美国、日本、法国、澳大利亚、加拿大等国家医疗体系陆续出现了“以患者的家为中心”的服务模式[6]，由医务人员到患者家为患者提供医疗卫生服务。这一新型医疗模式在不同国家和地区出现了不同的名称或亚型，如home-based medical care、home health、home-based primary care、homebased palliative care、hospital at home、care at home等，这些名词在日本和我国台湾地区被翻译为“在宅医疗”或“居家医疗”[7]。

为了让医疗卫生服务需求难被满足的人群获得可及的服务，部分医疗机构开始了“由医务人员到患者家里提供医疗卫生服务”的新尝试，这一服务模式在各种政策中被叫作“居家医疗”“上门服务”“家庭病床”等。其名各异，但其内涵都是“由临床医务人员到患者家里提供医疗卫生服务”，为统一称谓，作者借鉴我国台湾的翻译，暂将这一类型的医疗服务统称为“居家医疗”[8-10]。然而，我国初具雏形的居家医疗模式尚处在摸索阶段[11]。为了解我国居家医疗的发展状况，笔者之前的研究对居家医疗的实践者进行电话访谈[8]。本研究在此前研究的基础上，结合国内外文献、政策，对我国居家医疗发展面临的优势、劣势、机遇、威胁进行梳理。通过对居家医疗实践者的电话访谈内容构建居家医疗SWOT模型中的劣势、威胁两个维度，同时依据国家政策及国内外文献的解读构建居家医疗SWOT模型中的优势、机遇两个维度，并据此构建SWOT-CLPV模型，为我国发展居家医疗提供发展战略。

1 SWOT-CLPV 模型

SWOT分析又称态势分析，S（strength）代表优势，W（weakness）代表劣势，O（opportunity）代表机遇，T（threat）代表威胁。该方法最早由美国旧金山大学管理学教授韦里克提出[12]，通过分析目标对象的内部优势、劣势与外部机遇、威胁，而被企业广泛应用于战略制定。SWOT-CLPV模型是SWOT模型的扩展和改良，其能量化分析目标对象内部优势、劣势与外部机遇、挑战之间的相互作用产生的抑制性（control，C）、杠杆效应（leverage，L）、问题性（problem，P）和脆弱性（vulnerability，V）[13]。当内部优势与外部机遇相互一致、适应的时候会产生杠杆效应；当外部机遇与内部劣势相遇时，其内部劣势就会影响外部机遇的利用和发挥，这样的机遇就得到了抑制，产生抑制性；外部的威胁与内部的优势相遇时，内部优势被弱化，产生脆弱性；内部劣势和外部威胁相遇时，存在重大的问题，产生问题性[13-14]。SWOTCLPV模型，通过定性分析与定量分析的结合，更好地找出对行业有利、值得发扬的因素，以及对行业不利、需要去避免的因素，为战略的制定提供参考。

2 居家医疗的SWOT-CLPV模型

2.1 居家医疗SWOT模型 居家医疗的SWOT分析见表1。到目前为止，我国大陆地区对居家医疗的研究比较少。现有研究表明居家医疗存在许多优势：其一，居家医疗因其服务提供地点由医院转变到患者家里，明显增加了卫生服务的可及性，满足了老弱失能患者的卫生服务需求[10]。其二，由医务人员上门为难以移动的老弱失能患者提供医疗卫生服务比患者家属送诊方便。其三，居家医疗不仅关注患者本身，还关注对家属护理技能的培养，让家属用高效的方法照料患者，从而减轻家属照料负担[15]。其四，以患者家庭为中心的医疗卫生服务体系关注患者心理[16]。其五，及时有效的居家医疗可以降低患者急诊医疗的需求，减轻医院的就诊和住院压力[17]。居家医疗也存在诸多劣势，笔者之前的研究显示，受访者普遍认为我国的居家医疗存在医疗专业人才、设备及经验缺乏，收入低，成本高，服务收费、定价等问题不明确，增加医务人员看诊的时间成本等问题[8]。另外，就医地点的变化还带来了更高的安全风险和法律风险，研究表明医务人员认为居家医疗存在合法性不确定、医疗废物处理难等问题[18]。

此外，居家医疗也面临诸多外部机遇和威胁。首先，人口老龄化的大背景下，失能老年人逐渐增多，而随着人民生活水平和健康意识的提高，医疗卫生服务需要和要求增加，卫生服务面临“四个扩大”的趋势，即从疾病治疗到预防保健、从技术服务到社会服务、从院内服务到院外服务、从生理服务到心理服务[19]，这对医疗服务体系创新提出新要求。其次，我国医疗卫生体制的改革环境，如医师集团的兴起、医师自由执业的倡导、社会办医政策的提出、医养结合政策的提出等有利于居家医疗的发展。新兴科技设备，如可穿戴医疗设备、便携式心电图机、B 超机等便携式医疗护理设备的出现使得居家医疗成为可能[20]。美国、新加坡、日本及我国台湾地区等都有可以借鉴的居家医疗经验可供借鉴[6]。不过，笔者之前的研究结果表明，居家医疗实践者认为我国的居家医疗尚存在如下威胁：其一，居家医疗尚面临法律法规不支持的挑战，执业医师法并未明确医师可以到患者家里进行医疗服务；其二，各地医保报销政策不明确，上海等地已将“家庭病床”纳入保险体系，但许多地方的医保政策并不支持居家医疗；其三，以医院为中心的医疗模式深入人心，患者存在不信任居家医疗的情况，而且患者及家属对医疗结果期望过高[8]。

2.2 居家医疗的SWOT-CLPV分析

2.2.1 抑制性（C）分析 抑制性分析主要分析居家医疗的哪些内部劣势抑制了外部机遇的作用，产生的抑制性最多，哪些劣势不值得担心，从而为该行业的内部整改措施提出依据。居家医疗的抑制性分析见表2。此处以O1与W的相互作用为例，O1为“人口老龄化加重，居民健康意识提高，卫生服务需要增加”，尽管如此，但W1（就医地点的变化带来传统医疗之外的法律和安全风险）、W2（国内居家医疗专业人才、设备及经验缺乏）、W3（收入低，成本高，服务收费等问题不明确）、W4（增加医务人员看诊的时间成本）都会抑制该机遇，使得这一机遇难以发挥效果（以下的CLPV分析与此类似）。 根据分析结果，O1最容易受到内部劣势的抑制，抑制性为4C。外部威胁产生的抑制性均为1C。部分内部劣势反而会因外部机遇的出现而逐渐消失。

表1 居家医疗SWOT分析Table 1 SWOT analysis of home-based medical care

2.2.2 杠杆效应（L）分析 杠杆效应主要用于分析能产生联合作用的内部优势与外部机遇，发挥其最大效果，寻找不能发挥作用的内部优势和外部机遇，提出解决办法。居家医疗的杠杆效应分析见表2，根据分析结果，居家医疗最应该利用的机遇是O1，其杠杆效应为4L，O4产生的杠杆效应最小，仅为2L。在居家医疗内部优势中，S1和S3产生的杠杆效应最大，为4L；与此相反，S2产生的杠杆效应最低，需要好好利用起来。

2.2.3 问题性（P）分析 问题性分析主要分析居家医疗内部的劣势与外部威胁有没有相互影响，产生更恶劣的效果。居家医疗的问题性分析见表3，W1和W2是居家医疗最大的劣势，产生的问题性为3P；T1和T2是居家医疗面临的最大威胁，产生的问题性也为3P。

2.2.4 脆弱性（V）分析 脆弱性分析主要分析居家医疗受到的哪些威胁最严重的，哪些威胁最不严重。受到威胁后，哪些内部优势能发挥作用，哪些内部优势不能发挥作用，为居家医疗的战略调整提供依据。居家医疗的脆弱性分析见表3，T4带来的脆弱性最大，为5V；T3带来的脆弱性最小，仅为2V。由于受到外部威胁的影响，内部优势S1、S2、S5的脆弱性均为3V，很难发挥其优势作用。

表2 居家医疗SWOT-CLPV模型抑制性和杠杆效应分析Table 2 Control and leverage analysis of SWOT-CLPV model of homebased medical care

表3 居家医疗SWOT-CLPV模型问题性和脆弱性分析Table 3 Problem and vulnerability analysis of SWOT-CLPV model of home-based medical care

3 居家医疗发展战略

3.1 抑制性及WO战略 人口老龄化加重、居民健康意识提高、卫生服务需要增加是居家医疗面临的机遇之一，但该机遇完全被居家医疗的内部劣势所抑制。尽管居家医疗面临法律安全风险、人才设备缺乏、服务收费不明确、医务人员看诊成本高等劣势，但这些劣势恰好被现存的机遇弥补。尤其是医药卫生体制的改革使得办医环境呈现逐渐开放的趋势，为居家医疗带来光明的前景，而智能化、便携式医疗设备的出现，物联网、互联网技术的广泛覆盖可以减少许多法律风险。采取WO战略应尽量弥补居家医疗自身的劣势。如：（1）针对居家医疗实践者们担心的风险问题。一方面，可以通过为提供居家医疗的医务人员购买个人安全、责任保险的方式，进行风险分摊；另一方面，日本和我国台湾都有严格的居家医疗操作规范，可以学习并参考，减少操作失误。（2）针对医患双方成本均较高的问题。一方面，探索医疗保险、长期护理保险对居家医疗护理的报销，如济南的城镇职工基本医疗保险已经包含了部分居家医疗护理服务；另一方面，可通过商业保险、民政支持的方式，对急需居家医疗的老年人给予支持。（3）针对居家医疗医务人员看诊成本高的问题。一方面，可通过便携式医疗设备、穿戴式健康监测设备、远程医疗等方式辅助居家医疗；另一方面，我国台湾和日本均有供医生、护士、社会工作者、家政服务人员等使用的整合居家医疗信息系统，我国大陆地区也可以设计居家医疗信息系统，减少因就诊地点变化和信息壁垒等带来的时间成本。

3.2 杠杆效应与SO战略 居家医疗的许多优点正好迎合了外部环境的变化，其不仅能增加卫生服务可及性，为就诊困难的老弱失能患者提供必需的医疗服务，还能对患者及其家属提供必需的健康教育及护理技能培训，这些优点都有很强的杠杆效应。但是，尽管居家医疗被许多研究证明能减轻患者间接卫生费用，有很高的成本效益[21]，但这一优点的直接受益人只是患者一方，很难获得医疗服务提供方和支付方（如医保机构）的认可。此外，人口结构和人口素质的变化带来了更多的卫生服务需求，而医学观念的变化使医疗服务范围从院内服务扩大到院外服务、从医疗卫生服务扩大到预防保健及健康促进服务[19]。但是，我国的居家医疗实践还相当少，尽管医学观念在改变，其产生的杠杆效应并不明显。采取SO战略，一方面应充分发挥居家医疗的优势，抓住外部环境的机遇；另一方面，应积极整合内部优势与外部机遇结合不紧密的部分。（1）通过居家医疗试点的方式，研究居家医疗的成本效果、操作规范等，推动我国医疗卫生服务体系改革，使居家医疗成为卫生系统的补充。（2）充分发挥居家医疗提高卫生服务可及性的优势。基层医疗是最接近人群的医疗，居家医疗需要结合基层医疗资源力量，如以家庭医生签约服务为抓手，为在二、三级医院住院困难的患者提供家庭病床、上门看诊等服务，广泛覆盖到有医疗卫生服务需求的居民，实现全民健康的目标。（3）学习国内外经验、引进便携式设备，提供优质居家医疗。美国、日本、新加坡等都有成熟的居家医疗经验和设备[7]，如便携式B超、X光机、心电图设备等仅仅如手机大小，方便携带，最适合居家医疗实践者使用。（4）许多转型期的医疗机构也在提供居家医疗，有二级医院急诊科利用急诊车、急诊设备上门为患者提供医疗卫生服务的，有医院烧伤科利用烧伤膏为居家患者提供褥疮、创口护理的。因此，其他转型的医疗卫生机构或新建的医疗卫生机构也可以尝试发展居家医疗服务模式。

3.3 问题性及WT战略 外部威胁与内部劣势的共同作用是一个行业最难面对的困境，是不想看到但又不得不面对的。一方面要积极寻求外部帮助，减少外部威胁；另一方面要努力弥补内部劣势，减少内部劣势的伤害。产生最多问题性的是T1（法律保障和政府鼓励还不到位）、T2（经济支持不到位，医保报销尚不明确）和内部劣势W1（就医地点的变化带来传统医疗之外的法律和安全风险）、W2（国内居家医疗专业人才、经验缺乏）。笔者建议采用如下WT战略：（1）针对法律法规保障、政策支持不足、存在安全风险、经济支持不足等问题，可通过国家医养结合政策、长期护理保险的方式，发展本土化的居家医疗，如构建以家庭医生签约为基础的居家医疗，以社区医养结合为基础的居家医疗，减少患者负担。（2）针对人才、经验不足等问题，可通过居家医学教育，壮大居家医疗队伍。美国和日本均有居家医疗教育，东京大学的居家医学通识教育的课堂学习时间为2个工作日，而见习时间约为8个工作日，美国居家医疗学院提供各种形式的培训和教育模块，目的是培养医务人员开展居家医疗服务，结合线上和线下的课堂教育，并与居家医疗机构合作来提供见习机会。

3.4 脆弱性及ST战略 以医院为中心的医疗模式深入人心，患者目前对居家医疗尚存在疑虑，由此产生了最多的脆弱性，使得居家医疗的内部优势无法发挥作用。而供方能力的不足正是导致患者不信任的重要原因，因此，居家医疗队伍需要先提升自身水平。尽管居家医疗可以提高卫生服务地理可及性，减少患者及其家属的间接卫生费用，以及改善三级医院的就诊压力，但这些优点在外部劣势的影响下难以发挥作用。建议采用如下ST战略：（1）出台政策支持。国务院发展研究中心开展的2018年民生调查发现，居家上门医疗是当前最迫切需要发展的内容[22]，国家和地方政府也高度重视老年人的卫生服务。对国家和地方政府来说，实现全民健康是目标，而卫生服务可及性是阻碍全民健康的障碍之一。2020年，广东省出台《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》，各地方政府可借鉴出台适合当地的居家医疗政策，发展居家医疗，提高卫生服务可及性。（2）定位服务对象。居家医疗和医院医疗的分工不同、定位也不同。居家医疗的服务对象应该定位为医院医疗难以覆盖的人群，如失能、行动困难、长期卧床群体；对于实践者来说，服务可以定位到卫生服务可及性差的地方，提高当地卫生服务可及性，也可以定位到政策支持力度大、互联网物联网广覆盖的地方服务，降低实践阻碍。

居家医疗是老年人最需要的服务之一，是实现全民健康、全面小康的重要途径。居家医疗有其自身的优势、劣势，同时也面临着环境带来的机遇和威胁。我国的居家医疗尚处在探索阶段，本研究通过对其优势、劣势、机遇、威胁进行梳理，构建SWOT-CLPV模型，为居家医疗的发展提供战略。

作者贡献：陈涛负责文章构思、撰写、修改；陈涛、柏萌、周瑞、吴秉宪、张珍珍、姚能亮负责SWOTCLPV模型的资料搜集、模型构建与分析；姚能亮对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。