基于扎根理论的基本公共卫生服务实施效果质性研究

何高兴，郑森爽，温鑫，王媛，孙忠，芦文丽

《“健康中国2030”规划纲要》指出：优化健康服务，强化覆盖全民的公共卫生服务[1]。自2009年起，我国在全国范围内陆续开展基本公共卫生服务项目，免费为城乡居民提供包括预防接种、慢性病患者健康管理、结核病患者管理等在内的41项服务，随后扩充为14类55项。实施国家基本公共卫生服务项目是深化医改的五大内容之一，是新时期落实预防为主工作方针、实施“健康中国”战略的重大举措，也是实现人人享有基本公共卫生服务目标的有力保障[2-3]。居民对基本公共卫生服务需求不断增加，导致国家对基本公共卫生服务愈发重视，人均基本公共卫生服务经费补助标准也从2019年的69元增长至2020年的74元[4-5]。随着大量人力资源和项目资金的不断投入，基本公共卫生服务项目总体实施效果较好，均等化程度也在进一步提高[6-7]，但仍存在财政投入不足、服务包内容有增无减、考核模式僵化、基层服务能力不足等问题[2，8]，基本公共卫生服务项目的实施效果仍然是政府有关部门关注的焦点。本研究旨在通过扎根理论分析方法，评价当前基本公共卫生服务项目的实施效果和影响因素，并发现存在的问题与不足，为促进基本公共卫生服务项目的完善和可持续发展提供决策依据和改进建议。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 主要采用目的抽样法，于2017年4月在天津市和平区抽取若干居民代表及从事基本公共卫生服务的相关医务人员，共5组26人，其中居民代表4人，2人为60岁以上居民；居委会相关负责人6人；社区卫生服务中心医务人员6人；社区卫生服务中心负责人6人；卫生健康委相关负责人4人。纳入标准：（1）熟悉基本公共卫生服务项目；（2）知晓基本公共卫生服务实施效果并能客观评价；（3）认同本课题研究并自愿参与调查。

1.2 访谈提纲 采用焦点团体访谈法收集数据。参考与基本公共卫生服务实施效果评价相关的文献[9-10]，经专家指导拟定访谈提纲及具体访谈内容。访谈内容主要包括4个方面：（1）基本公共卫生服务实施效果评价；（2）受认可项目和存在问题项目的具体实施效果和影响因素分析；（3）医务人员满意度的影响因素；（4）居民满意度的影响因素。

1.3 访谈方法 访谈小组成员包括1名主持人、2名记录员和1名录音员。访谈在第三方机构天津医科大学开展，主持人提前进行培训，确保提问方式一致，避免出现诱导性访问。访谈前由项目负责人向访谈对象详述目的及内容纲要，同时征求知情同意并进行录音。记录员全程记录访谈对象的动作、神态、语气及提问者的提问方式。访谈内容无新的主题出现，信息达到饱和为止。结束后，由记录员根据录音将访谈内容转化成文字信息。访谈过程总时长为329 min（居民小组访谈42 min，居委会相关负责人小组访谈48 min，社区卫生服务中心医务人员小组访谈91 min，社区卫生服务中心负责人小组访谈80 min，卫生健康委相关负责人小组访谈68 min）。

1.4 资料分析方法 访谈资料采用扎根理论分析方法进行深入分析。扎根理论分析方法是一种定性研究方式，其核心思想是从收集到的原始材料中归纳出经验概括并上升为理论。常规操作程序分为三步，即一级编码（开放式编码）、二级编码（主轴编码）、三级编码（核心编码）。根据以上步骤对原始资料进行阅读、分类，构建理论的相关概念和范畴[11]，进而凝练出核心概念和范畴及其相互联系，最终形成理论模型[12]。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况 本次研究共纳入访谈对象26人，女22人（85.6%），21人（80.8%）年龄集中在30～50岁，大专及以上学历者24人（92.3%）；接受访谈的22位供方代表中13人拥有职称，中级及以上职称者10人（76.9%），平均工作时间为（15.14±11.72）年，其中5年以上者15人（68.2%）。

2.2 访谈结果

2.2.1 开放式编码 对记录的访谈资料进行逐条拆分，得到与基本公共卫生服务实施效果相关的组件，之后通过不断比较和总结将同一类概念归类并赋予其更大更具有包容性的概念，形成初步开放式编码。本研究初步确定703个与基本公共卫生服务实施效果相关的组件，并归纳形成96个初步开放式编码。

2.2.2 主轴编码 进行开放式编码之后，将5组资料的每一个初步开放式编码同其他编码逐一进行对比分析，寻找类属之间的相关关系。最终归纳出53个综合开放式编码（bb+）及16个主轴编码（B+）。对总结归纳的综合开放式编码进行描述性统计分析，结果显示，被提及频次最高的主轴编码主要有“存在问题项目”（92次）、“医务人员满意度”（86次）、“需求导向性”（72次）、“项目考核机制”（44次）、“服务运行模式”（35次）、“受认可项目”（34次）和“经费管理”（34次），其中“医务人员满意度-工作量大”（47次）、“存在问题项目-健康档案”（38次）、“需求导向性-没有以需求为导向”（37次）、“经费管理-经费相对足实际不足”（29次）、“存在问题项目-健康教育”（27次）及“医务人员满意度-收入少没优势”（27次）等综合开放式编码出现频次较高（见表1）。

2.2.3 核心编码 16个主轴编码被归纳为4个核心编码：（1）项目先导，包括“项目考核机制”“经费管理”“管理意识”“项目规划”4个主轴编码；（2）项目牵引，包括“需求导向性”“服务运行模式”“人员培训模式”3个主轴编码；（3）实施保障，包括“人员配置”“部门协作”“信息化建设”“服务局限性”“管理经验”5个主轴编码；（4）项目结果，包括“受认可项目”“存在问题项目”“医务人员满意度”“居民满意度”4个主轴编码。“项目先导”“项目牵引”和“实施保障”三者间相互联系、相互影响，并共同作用于“项目结果”。基本公共卫生服务实施效果评价扎根理论图以各级编码及其词频数为依据，其中内圈、中间圈、外圈分别代表核心编码、主轴编码和综合开放式编码（见图1）。

2.3 受认可项目和存在问题项目影响因素分析 访谈对象表示基本公共卫生服务项目中针对老年人、孕产妇和儿童的服务开展较顺利，居民满意度较高。访谈结果表明，“需求导向性-供需一致”（21次）、“服务运行模式-团队模式”（3次）、“管理经验-妇儿时间久根基深”（5次）、“经费管理-计件拨付经费较充足”（5次）提及频次较高，为老年人管理和妇儿管理项目受到认可的原因，其中“需求导向性-供需一致”为最主要影响因素（见图2）。而提及频次较高的存在问题项目集中体现在健康档案、健康教育、重性精神疾病患者管理及肺结核患者管理这四类基本公共卫生服务项目上，且“需求导向性-供需一致”为主要障碍因素。一般人群无建档需求，而健康教育需求较大；其次为“项目考核”，上级部门对各项目完成率的量化要求高（见图3）。

图1 基本公共卫生服务实施效果评价扎根理论图Figure 1 Grounded theory-based analysis of the implementation of the national essential public health services

图2 受认可项目影响因素分析Figure 2 Analysis of influencing factors of approved national essential public health service projects

2.4 医务人员满意度影响因素分析 医务人员满意度主要体现在“工作量大”“收入少没优势”“自我价值无法体现”，“工作量大”被提及频次最高。“项目考核机制-指标量化要求高”（26次）、“经费管理-经费相对足实际不足”（22次）、“服务运行模式-医疗公共卫生‘两张皮’”（10次）及“项目规划”（9次）均是影响医务人员满意度的主要因素。其中，“项目考核机制-指标量化要求高”是医务人员“工作量大”的主要影响因素，而“经费管理-相对足实际不足”是医务人员“收入少没优势”的主要影响因素（见图4）。

图3 存在问题项目影响因素分析Figure 3 Analysis of influencing factors of problematic national essential public health service projects

2.5 居民满意度影响因素分析 居民满意度主要体现在“政策解读”“医疗满意度”“设备准确性”“医务人员技术水平”“服务态度”“等候时间”及“报告解释”上。“政策解读”（7次）、“医疗满意度”（7次）、“设备准确性”（5次）及“医务人员技术水平”（4次）均是影响居民满意度的主要因素（见表1）。

3 讨论

图4 医务人员满意度影响因素Figure 4 Influencing factors of medical workers' satisfaction with the implementation of the national essential public health services

表1 主轴编码与综合开放式编码的词频分布Table 1 Frequency of participants' words with axial coding and open coding

本研究扎根理论分析结果显示：“项目先导”“项目牵引”“实施保障”3个环节是基本公共卫生服务项目有效落实的前提保障和重要支撑。“项目先导”未发挥作用，会造成项目规划不合理、医务人员工作满意度低、资金拨付不到位；“项目牵引”不足则会造成项目对居民的吸引力和参与度降低，医务人员工作负荷重；“实施保障”能力有限则提供不了有力的支撑，三者若不能相互配合就会阻碍项目的开展，造成供需脱节。研究发现“需求导向性-供需一致”不仅是老年人管理和妇儿管理等受认可项目实施效果良好的最主要原因，也是健康档案、健康教育等项目实施效果不佳的主要障碍因素。提示各基层医疗卫生机构应以需求为导向优化项目设置，确保所在地区居民能从待开展的基本公共卫生服务中获得最大收益。了解需求侧的需求和感受是项目能否顺利实施的关键，基层医疗卫生机构可根据当地基本公共卫生服务项目开展情况建立科学合理的需求表达机制，重视人群差异，依据居民的实际需要对项目内容及时调整，使之更符合居民需求[13]。此外，各基层公共卫生服务项目机构应结合自身服务能力水平和现有资源储备，因地制宜地开展对居民受益最大化的基本公共卫生服务[14]，避免因供方能力不足而阻碍基本公共卫生服务项目的实施。

存在问题项目影响因素分析结果显示，“项目考核机制”是除“需求导向性”外影响此类项目实施的又一大障碍因素。访谈人员表示，现有考核方式及机制对项目考核标准要求过高，实施难度较大，且对“率”的追求也在一定程度上加大了医务人员的工作负荷，这与陆涛[15]、刘子言等[2]的研究结果具有一致性。科学合理的项目考核机制是基本公共卫生服务项目顺利进行的一大助力，也有利于调动基层公共卫生服务人员的积极性，然而大量研究结果表明，我国基本公共卫生服务项目在绩效考核方面仍存在诸多问题，集中体现在：欠缺有效的反馈和改进机制、考核内容死板且模式僵化、考核标准为统一量化指标并缺乏科学性、考核要求常与实际情况不符等；效果指标缺乏，导致项目实施过程中过于注重服务数量和服务规模，而忽视服务效果和服务质量[2]。提示基本公共卫生服务机构应优化项目考核方式，选择适宜的绩效考核指标，建立以项目效果、服务质量和居民满意度等为导向的综合考核体系，不以量化指标为唯一考核标准[16]。建立科学合理的监督机制和惩处机制，保证绩效考核的及时性，同时将基本公共卫生服务人员的职称晋升、奖金发放等与绩效考核结果挂钩，最大限度地调动其工作积极性[14，16]。

项目实施保障是基本公共卫生服务项目得以顺利推行的重要支撑点，而“服务局限性”“人员配置”“部门协作”及“信息化建设”等均是影响项目有效落实的关键要素。本研究结果显示，当前阶段基本公共卫生服务机构人力资源严重短缺，导致在推行基本公共卫生服务过程中，一人多岗现象普遍存在。社区卫生服务机构人力资源队伍建设势在必行，需要通过优惠政策，鼓励吸引高素质人才到基层服务[17]，从而减轻基层卫生服务人员的工作负荷。访谈对象表示，基本公共卫生服务项目经费管理存在“相对足实际不足”现象，即基层医疗卫生服务机构根据工作量测算的项目运行经费与政府部门实际拨付的项目资金存在一定出入；且由于缺乏经费补助，导致缺少检查设备和专业技术人员支持，受到群众欢迎的项目，如老年查体的B超检查等无法开展。罗银波等[18]研究也认为，经费不足是基本公共卫生服务项目经费管理的首要问题，加强项目实施资金管理是项目实施保障中的关键环节。建议政府部门调整项目补助经费的测算方式，根据当地的基本公共卫生服务工作量及各项目的工作难度开展成本测算工作，缩短项目经费拨付周期，提高拨付效率，及时补充基层医疗卫生机构提供服务过程中所消耗的实际成本[18]。而基层医疗卫生机构也应加强项目经费使用和分配的监管[19-20]，并根据服务内容合理配置设备设施、人员培训、奖惩及其他相关支出。此外，不同部门间的协作配合也有利于落实基本公共卫生服务项目，政府应牵头协调各项目的管理与执行，医疗保健部门也应建立沟通渠道，搭建卫生信息共享平台，加强信息互享、资源共用，完善电子信息档案，提升工作效率[21]，以保障项目的实施。

当前关于基本公共卫生服务实践效果评价指标体系构建的研究较少，且多数是从资源投入、社会效益产出、居民满意度及医务人员满意度等方面进行考量[22-23]，本研究优势在于运用扎根理论对基本公共卫生服务实施效果进行评价，构建出一个较为完整的评价指标体系，在此基础上，可通过开展实证研究和定量研究进一步探索影响基本公共卫生服务项目实施效果的因素，为优化项目设置、提升项目实施效果提供证据支持。研究得出的影响基本公共卫生服务实践效果的因素，如需求导向性、项目考核机制、经费管理等，都应纳入指标体系的构建中。

本研究基于访谈数据探讨基本公共卫生服务各个项目开展的实际效果，访谈对象涵盖了管理者、基层卫生服务工作者、服务对象等相关人群，但结果带有主观性，如果结合反映实践效果的客观数据指标进行分析，将会使分析结果和研究结论更全面、更客观。此外，如果能结合居民满意度分析的数据也有利于增加来自服务对象数据的客观性。

作者贡献：王媛、孙忠、芦文丽进行文章的构思与论文修订；郑森爽、温鑫进行研究的实施与可行性分析、资料收集与资料整理；何高兴、郑森爽、温鑫进行统计学分析；何高兴进行论文的撰写及结果的分析解释。

本文无利益冲突。