前牙开牙合的颞下颌关节MRI特征与颅面型的相关性

谢丽丽 唐龙妹 张 栋 程 洁 吴 杰 谷建崎 吴永生

前牙开牙合畸形是以垂直向异常为主的错牙合类型，其病因诊断，矫治设计及治疗都很复杂，同时由于矫治后的复发性不稳定性长期以来受到众多学者的关注。邹冰爽[1]研究前牙开牙合畸形的形成机制分为5种类型，牙齿槽型，下颌旋转型，长面型，上颌骨逆时针旋转型，骨性Ⅲ类。有学者认为TMJ结构改变会造成颅面形态结构的变化，尤其是与下颌骨发育相关的面部改变[2]，关节盘移位作为TMJ功能环境的局部干扰因素，是否与这种复杂的开牙合畸形有关联？目前越来越多的研究关注到颞下颌关节的位置关系对正畸治疗的重要影响，开牙合畸形在牙牙合上的表现多种多样，这样的骨性颅面特征是否与其颞下颌关节的相关呢？本研究对此进行初步探讨。以前牙开牙合畸形为研究对象，通过MRI及X线头影测量对该组人群的关节及颅面特征进行分析，为临床诊断和治疗方法的选择提供参考。

资料和方法

1.研究对象

本研究包括2010-05～2015-07就诊于我院口腔科的18例开牙合畸形患者，年龄10～18岁，男6例，女12例。入选标准:前牙开牙合，无正畸史，身体健康无全身性疾病，TMJ功能检查有或者无临床症状，每一病例拍摄曲面断层片、头颅侧位定位片及双侧TMJ的 MRI。

2.材料和方法

（1）MRI成 像 ：MRI 成 像 采 用 GESigna EXCITE MRI 1.5 T磁共振成像系统，3英寸表面专用双侧线圈，置于双侧颞下颌关节表面进行扫描。斜矢状位片闭口成像，定位线垂直于下颌骨髁突的内外径长轴。斜向冠状位闭口位成像，定位线平行于髁突内外径长轴。斜向矢状位最大开口位成像为3～4cm。每侧扫描7～9层，层厚3mm，无间隔，中间层（第4层或第5层）扫描线通过轴定位片上髁突最大前后径处。牙尖交错位和开口位的斜矢状像均为T1序列（图1）。

图1 颞下颌关节MRI

（2）研究方法：所有的TMJ闭口斜矢状位片中间层MRI影像和头颅侧位定位片影像描记于硫酸纸上，进行线距和角度的测量。36侧TMJ结构描记点及测量项目如图2所示（测量方法参照Drace and Enzmann[3]，Marreas[4]，Bumann，VerdasPereira[5，6]），测量标志点为Cc:髁突头的中心点；Cs:髁突头的最上点，即12点位；Ca:髁突前点，最接近关节窝前斜面的髁突前斜面点；Cp:髁突后点，最接近关节窝后斜面的髁突后斜面点；Ca'：关节窝前斜面上最接近髁突的点；Cp'：关节窝后斜面上最接近髁突的点；Da:关节盘最前点Dp:关节盘最后点，为关节盘后带与双板区的交界；Dm:关节盘中间带的中点（对于不规则关节盘等同于Da-Dp连线中点）；Ti：关节结节的最下点；Tm:关节窝的拐点；测量项目为PT线:过Tm点的关节窝前斜面的切线。Ant＝Ca-Ca'：关节前间隙；Pos＝Cp-Cp'：关节后间隙；JSI＝（Pos-Ant）/（Pos+Ant）×100%关节间隙指数；Ca-Ti，Ca-Tm，JSI以上3项代表髁突相对关节窝的位置关系，当Ca在PT线上的投影位于Ti、Tm前分别代表Ca-Ti和Ca-Tm为负值;在后为正值，代表髁突相对于关节窝前移。Ca-Dm（Dm垂点位于Ca垂点前为负值），Dp-Cc/Cc-Cs角（Dp位于Cc-Cs线前为正值），以上2项代表关节盘-髁状突的位置关系。X线头影测量项目见表1，共5项测量项目，选用具有代表开牙合畸形骨性特征[7]的腭平面角（PP-MP）、前面高（NMe）、覆盖（OJ）、覆牙合深度指标（ODI），覆盖深度指标（APDI）。所有线距和角度的测量由第一作者测量2次，取平均值。线距测量精确到0.1mm，角度精确到0.5°。

2.统计方法

髁突位置和盘突关系与颅面型的相关分析采用Spss21.0秩相关分析，P≤0.05有统计学差异，P＞0.05无统计学差异。

图2 测量标志点及测量项目

结 果

盘-突关系与覆牙合深度指标有统计学差异P≤0.05，有相关性。其他各项指标之间均无相关性。结果见表1。

表1 颞下颌关节MRI与颅面特征的相关分析

从相关分析的上表数据可以看出，代表髁突位置的各项测量值与颅面型指标之间无统计学差异，表明髁突相对关节窝的位置与颅面结构无相关性；代表盘-突关系的项目Dp-Cc/Cc-Cs角与覆牙合深度指标0DI有统计学差异，但是Ca-Dm与ODI无统计学差异，无相关性。

讨 论

前牙开牙合畸形与其他咬合类型相比，髁突形态的异常率明显较高（43%），有研究发现开牙合组髁状突高度比正常覆牙合组低，双侧髁突高度对称性低[14]，髁突形态为后倾型或尖形者较多见。有研究者[9，10]发现健康或无症状的人群中髁突在关节窝中的位置存在较大的变异，也有相当的比例表现为髁突后位。关节盘正常的人群中也存在一定比率的髁突后位，关节盘前移位时髁突的位置可居中或偏前位，而且正常人群的髁突生理位置的变异较大[11]。本研究结果认为髁突相对关节窝的位置与开牙合畸形的颅面结构的特征没有相关性，与以往的结论[8]一致，在开牙合畸形中，虽然髁突的形态各异，髁突在关节窝中的位置与这种错牙合类型的咬合特征无关。

Pullinger[12]认为居中和前移的髁突可以防止关节盘倾斜使其保持在更加稳定的位置，髁突后移位与关节盘前移位密切相关。然而关节盘前移位，特别是不可复性盘前移位是颞下颌关节内紊乱的重要特征。而研究者[13]对髁突在关节窝中的位置与TMD相互关系的关注主要缘于这样一种观点，即认为髁突位置与关节盘位置之间存在一定的相关性，相对较前的关节盘位置与相对更后的髁突位置有关，反之亦然。颞下颌关节盘的位置改变会导致关节功能紊乱。也有学者研究100例TMD患者，100例错牙合畸形患者，和286名大学生之间的咬合样本，发现TMD与前牙咬合没有相关性[15]。本研究首次对开牙合的盘-突关系进行MRI探讨，结果显示Dp-Cc/Cc-Cs角与ODI有统计学差异，Ca-Dm与ODI无统计学差异，分析一方面与样本含量较小有关，另一方面提示TMJ的盘-突关系与开牙合的垂直向异常有内在相关性，需要临床矫治过程充分关注，垂直向的骨性特征越明显，是否存在颞下颌关节紊乱的几率越大？也是本项研究需要继续探讨的问题。