瘢痕子宫下段肌层厚度与阴道试产失败的关系探讨

周济芳

（徐州医科大学附属徐州市立医院，江苏徐州 221002）

0 引言

近年来，我国农村及城镇孕妇剖宫产率不断上升，且随着二胎政策的实施，剖宫产术后再次妊娠率日益增加［1］。既往研究认为，瘢痕子宫阴道试产可增加子宫破裂等不良妊娠结局发生风险［2］，但近期研究证实，在符合阴道试产指征及具备抢救剖宫产条件下，瘢痕子宫仍具备阴道分娩可行性。瘢痕子宫下段肌层厚度是评估子宫瘢痕愈合效果的主要指标，而瘢痕愈合程度是影响阴道试产结局的主要因素［3］，但关于瘢痕子宫下段肌层厚度与阴道试产失败的关系仍需进一步探讨。为此，本研究对医院既往收治的180例剖宫产术后再次妊娠行阴道试产产妇及35例无剖宫产史产妇临床资料进行回顾性分析，重点探讨瘢痕子宫下段肌层厚度与试产失败的关系，以期为分娩方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月—2018年5月医院收治的180例剖宫产术后再次妊娠行阴道试产产妇及35例无剖宫产史待产产妇的临床资料，将产妇分别纳入瘢痕子宫组和正常子宫组，其中瘢痕子宫组年龄24～38岁，平均（30.85±3.12）岁，孕周 36～41周，平均（39.65±1.06）周，分娩间隔时间2～8年，平均（3.92±1.24）年，孕次2～5次，平均（3.03±0.53）次，行超声检查时孕周36～41周，平均孕周（39.92±1.05）周；正常子宫组年龄24～37岁，平均（30.02±2.97）岁，孕周36～41周，平均（39.82±1.54）周，分娩间隔时间2～8年，平均（3.85±1.54）年，孕次2～5次，平均（2.95±0.46）次，行超声检查时孕周36～41周，平均孕周（39.15±1.15）周。两组年龄、孕周、孕次、行超声检查时孕周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本次回顾性分析研究获得医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）瘢痕子宫组均符合阴道试产条件：单胎、头位妊娠；无妊娠合并症、并发症，均为单胎头位妊娠；胎心音，骨盆内、外测量正常；无胎盘功能减退；首次剖宫产术式为子宫下段横切口，且无术后感染；剖宫产术后再次妊娠间隔≥18个月，且分娩前子宫前壁下段肌层连续；（2）正常子宫组为单胎、头位妊娠；（3）2组孕产妇均接受试产；（4）临床资料均完整者。

1.2.2 排除标准

（1）2组均排除有明确剖宫产指征，如羊水过多或过少、子宫肌瘤、胎盘或脐带异常等；（2）2组均排除合并严重内外科合并症者；（3）瘢痕子宫组排除2次及2次以上剖宫产史者，排除既往剖宫产切口为古典式或T形、有子宫破裂史、胎盘附着于子宫瘢痕处者；（4）正常子宫组排除剖宫产史、肌壁间肌瘤剥除术史者。

1.3 方法

1.3.1 超声检查

采用GE-E8型超声诊断仪（线阵式探头、5.0 MHz～7.5 MHz），进行标准化扫描：待产孕妇适度膀胱充盈，仰卧位平躺，探头置于脐与耻骨之间，常规扫查胎儿及其附属物、子宫下段纵切面和横切面检查，观察宫颈口上方区域子宫下段前壁肌层连续性是否完好、回声是否清晰，瘢痕子宫下段除回声一般无特殊改变，观察三层结构有无缺失，超声图像由内到外依次为绒毛膜蜕膜层-肌层-浆膜层，分别呈现高回声-低回声-高回声，连续测量3次子宫下段肌层厚度，取平均值；若测量时发生宫缩，待宫缩消失后测量。

1.3.2 试产结局及分组调查

瘢痕子宫组孕妇入院后，进行阴道试产的评估，符合阴道试产条件且征得孕妇和家属同意后进行阴道试产，孕妇在助产士陪护下阴道试产，若临产后12小时内仍未分娩或出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂，则立即进行剖宫产术，为试产失败。根据试产结局将产妇分别纳入成功组和失败组。收集瘢痕子宫组待产产妇及胎儿临床资料：年龄、分娩孕周、是否临产入院、是否应用宫缩剂、是否定期产检、产前体重指数［BMI（kg/m2）=体质量/身高2］、分娩间隔时间（距前一次剖宫产时间）、婴儿体重、有无阴道分娩史、子宫下段肌层厚度一般资料。

1.3.3 Logistic回归分析法分析

分别以年龄（＜35岁=0、≥35岁=1）、分娩孕周（＜40周=0、≥40周=1）、是否临产入院（是=0、否=1）、是否应用宫缩剂（是=0、否=1）、是否定期产检（是=0、否=1）、孕产妇产前BMI（＜30 kg/m2=0、≥30 kg/m2=1）、分娩间隔时间（2～3年=0、＞3年=1）、婴儿体重（＜3.5 kg=0、≥3.5 kg=1）、有无阴道分娩史（有=0、无=1）、子宫下段肌层厚度（≥3.9 mm=0、＜3.9 mm=1）为自变量，以是否试产成功（成功=0，失败=1）为因变量，进行Logistic回归分析。

1.4 观察指标

（1）瘢痕子宫组和正常子宫组子宫下段肌层厚度对比；

（2）试产成功组和失败组瘢痕子宫下段肌层厚度对比；

（3）试产成功组和失败组影响因素差异对比；

（4）计算导致试产失败影响因素的比值比（OR）及95%可信区间（CI）。

1.5 统计学分析

用SPSS 21.0统计学工具分析处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）描述并进行t检验。应用Logistic回归分析法分析计算OR及95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫组和正常子宫组子宫下段肌层厚度对比

瘢痕子宫组子宫下段肌层厚度薄于正常子宫组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果如表1所示。

2.2 试产成功组和失败组瘢痕子宫下段肌层厚度对比

瘢痕子宫产妇试产成功率为68.33%（123/180），失败组瘢痕子宫下段肌层厚度薄于成功组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果如表2所示。

2.3 试产成功组和失败组影响因素差异对比

试产成功组和失败组孕周、是否临产入院、是否应用宫缩剂、是否定期产检、患者构成比比较差异均无统计学意义（P＞0.05），试产失败组年龄≥35岁、产前BMI≥30 kg/m2、分娩间隔时间≤3年、婴儿体重≥3.5 kg、无阴道分娩史、子宫下段肌层厚度＜3.9 mm患者构成比均高于试产成功组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表1 瘢痕子宫组和正常子宫组子宫下段肌层厚度对比

表2 试产成功组和失败组瘢痕子宫下段肌层厚度对比

2.4 计算导致试产失败影响因素的OR及95%CI

经Logistic回归分析法分析，年龄≥35岁、产前BMI≥30 kg/m2、分娩间隔时间≤3年、婴儿体重≥3.5 kg、无阴道分娩史、子宫下段肌层厚度＜3.9 mm均是导致试产失败的独立危险因素（P＜0.05）。结果如表4所示。

3 讨论

随着剖宫产率不断上升，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式成为产科医师关注焦点。临床调查发现［4］，剖宫产虽然可降低子宫破裂、紧急剖宫产发生风险，但是再次剖宫产术后潜在并发症发生率明显升高，故瘢痕子宫并非是剖宫产绝对指征。阴道试产成为瘢痕子宫再次妊娠患者可选择的分娩方式，但仍有多种因素可导致其阴道试产失败［5］，因此，探究影响阴道试产失败的风险因素对临床分娩方式的选择至关重要。有研究认为，瘢痕越厚代表其可承受压力越大，有助于阴道试产成功［6］。另有研究认为，瘢痕厚度不能代表子宫耐受压力，因此，进一步明确瘢痕子宫下段肌层厚度与试产失败的关系十分重要［7］。

本研究发现，瘢痕子宫组子宫下段肌层厚度薄于正常子宫组（P＜0.05），瘢痕子宫产妇试产成功率为68.33%，提示瘢痕子宫再次妊娠产妇较阴道试产再次妊娠产妇子宫下段肌层厚度薄。剖宫产术后6个月内，子宫瘢痕主要由纤维结缔组织组成，术后6～12个月是嫩肉芽组织和纤维组织形成阶段，之后子宫平滑肌细胞间出现广泛结缔组织，且随时间的延长，瘢痕肌肉化程度增加，故瘢痕子宫下段肌层厚度可反映瘢痕愈合情况，因此临床中常将分娩间隔时间超过2年作为剖宫产后再次妊娠产妇阴道试产前提［8］。研究显示，超声检测子宫下段肌层厚度与病理检测结果正相关，提示产前超声是检查子宫下段肌层厚度的重要手段［9］。郑玉玲等［10］回顾性分析134例接受阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠患者临床资料，发现其阴道试产成功率为64.93%，本研究发现阴道试产成功率为68.33%，说明瘢痕子宫经阴道试产具有可行性。张苗等［11］应用超声检查发现，剖宫产后再次妊娠产妇子宫下段肌层厚度明显薄于相同孕龄阴道分娩后再次妊娠孕妇，与本研究结果相似。本研究还进一步证实子宫下段肌层厚度不足3.9 mm与阴道试产失败关系密切，可为临床中拟行阴道试产的瘢痕子宫孕妇提供参考。

此外，本研究发现，失败组瘢痕子宫下段肌层厚度薄于成功组，2组孕周、是否临产入院、是否应用宫缩剂、是否定期产检患者构成比比较差异均无统计学意义，年龄≥35岁、产前BMI≥30 kg/m2、分娩间隔时间≤3年、婴儿体重≥3.5 kg、无阴道分娩史、子宫下段肌层厚度＜3.9 mm均是导致试产失败的风险因素（P＜0.05），提示子宫下段肌层厚度过薄与阴道试产失败关系密切，且导致试产失败的风险因素较多，临床中应综合考虑进行干预，提高试产成功率。随着产妇年龄的增加，其盆骨组织骨化程度增加，固定的盆腔增加胎儿产出难度，阴道试产失败率高［12］。研究发现，产前BMI≥30 kg/m2的产妇巨大儿产出率达20%，且产前BMI过高孕妇盆底脂肪层较厚，阴道试产时宫口扩张速度慢，增加胎儿缺氧、窒息风险，因此产妇肥胖和婴儿体重过大者试产失败风险较高［13］。有阴道分娩史产妇对阴道生产流程有心理准备，有助于试产成功［14］。据报道，子宫切口愈合最佳时间为术后2～3年，分娩间隔时间不足2年者子宫瘢痕愈合程度不足，瘢痕组织柔韧性差，增加子宫先兆破裂风险，进而导致试产失败，进而对孕妇及胎儿健康产生严重影响［15］。随着阴道试产宫内压力的升高，肌层需承受张力增加，子宫下段肌层厚度较薄时，子宫破裂产科并发症增加，导致试产失败风险增加［16］。本研究发现当子宫下段肌层厚度不足3.9 mm时，阴道试产失败风险明显增加，因此临床中对剖宫产后再次妊娠产妇进行综合评估，对存在上述风险因素的产妇进行密切关注，选择合适生产方式，并在产程开始前做好剖宫产术准备工作，对符合阴道试产指征的产妇进行心理疏导，鼓励阴道试产，提高阴道试产成功率。

表3 试产成功组和失败组影响因素差异对比

表4 计算导致试产失败影响因素的OR及95%CI

综上所述，瘢痕子宫下段肌层厚度＜3.9 mm与阴道试产失败关系密切，且导致瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产失败的风险因素较多，临床中应根据产妇具体因素进行评估，以选择最佳分娩方式，减少再次剖宫产给孕妇及胎儿带来的危害。