电针结合艾灸治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床观察

余友金，周小炫，郑晓英，林云玲，何 坚，*

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；3.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003)

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中偏瘫常见的临床并发症之一，其发病率约为12.5%～70%[1]，多发生于脑卒中后1～3个月。临床上SHS主要表现为患侧上肢疼痛肿胀、关节活动受限、皮肤改变等，若不尽早有效治疗，后期可发展为皮肤肌肉萎缩、关节挛缩畸形、患手运动永久丧失等[2]，严重影响患者的日常生活能力与生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。目前西医多采用口服止痛药、交感神经阻滞、冷热水交替及向心性缠绕等方法，效果尚不够理想[3]。近年来，传统中医在脑卒中后SHS治疗过程中积累了不少经验，尤其针灸疗法在缓解患肢疼痛、改善运动功能等方面均有较好疗效[4]，加之其简、便、廉、验等优点，已越来越被脑卒中临床所重视及应用。本研究在脑卒中后SHS Ⅰ期采用电针结合艾灸治疗，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建中医药大学附属康复医院神经康复科2019年4月—2020年4月收治的脑卒中后SHS Ⅰ期患者90例，按随机数字表法分为电针组、艾灸组、电针结合艾灸组，每组各30例。3组一般资料比较，性别、病变性质经过χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、病程经ANOVA分析，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者的一般资料具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较 (n)

1.2 诊断标准

①脑卒中的西医诊断参照全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中的相关标准；②脑卒中的中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)[6]；③肩手综合征的诊断参照中国康复研究中心制定的标准[7]。

1.3 纳入标准

①符合上述脑卒中的中西医诊断标准，经颅脑CT或MRI证实；②符合上述肩手综合征诊断标准的Ⅰ期患者；③年龄35～75岁；④病程2周至6个月；⑤疼痛视觉模拟(VAS)评分≥6分，改良Barthel指数(MBI)评分21～60分；⑥意识清楚，生命体征稳定；⑦本人或法定监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有类风湿性关节炎、肩周炎、肩关节半脱位、上肢外伤或软组织拉伤等能引起上肢疼痛水肿或运动障碍的相关疾病；②伴有认知障碍或合并感觉性失语，不能配合检查及治疗者；③合并有精神疾患及严重器质性疾病，如肿瘤、血液病、脏器衰竭等；④入组前正在服用镇痛药未停药满2周者。

1.5 治疗方法

3组患者均给予神经内科常规基础治疗及康复训练。在此基础上，电针组给予电针C5～C7夹脊穴治疗；艾灸组给予艾灸外关穴治疗；电针结合艾灸组在电针治疗的同时给予艾灸治疗。

1.5.1 电针组 患者正坐位或侧卧，暴露患者颈部，局部常规消毒后取穴，选取C5～C7 3组夹脊穴(C5-C7棘突下旁开0.5寸)直刺进针，双侧针刺得气后，接华佗牌电针治疗仪，同组导线接同侧C5、C7夹脊穴处针柄，选用连续波，频率1 Hz，强度以患者耐受为度，每次30 min。每日1次。

1.5.2 艾灸组 暴露患侧上肢外关穴，将清艾条的一端点燃，垂直距外关穴皮肤约2～3 cm处进行施灸，以患者局部有温热感而无灼痛为度，每次30 min。每日1次。

1.5.3 电针结合艾灸组 电针操作同电针组，艾灸治疗同艾灸组。患者在电针的同时结合艾灸治疗，每次30 min，每日1次。

3组患者均每周连续治疗5天后休息2天，共治疗4周。

1.6 疗效评价

①采用疼痛视觉模拟评分法(Visual analog scale，VAS)[8]评定患侧上肢疼痛程度，总分10分，分数越高表示肢体疼痛程度越严重；②采用简化Fugl-Meyer运动量表上肢部分(Fugl-Meyer motor function scale for upper limb，FMA-U)[9]评定患侧上肢运动功能情况，总分66分，分数越高提示其上肢运动功能越好；③采用改良Barthel指数(Modified barthel index，MBI)[10]评定患者的日常生活活动能力，总分100分，分值越高提示患者日常生活活动能力越好；④采用量角器测量上肢肩关节前屈、外展的角度，以评定患肢肩关节活动范围(Range of motion，ROM)，得分越高表示患者肩关节活动度越好。

1.7 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。计量资料以((x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者上肢VAS评分比较

治疗前，3组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者组内比较VAS评分均低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；电针结合艾灸组VAS评分均低于电针组、艾灸组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后上肢VAS评分比较

2.2 3组患者上肢FMA-U评分比较

治疗前，3组患者FMA-U评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者组内比较FMA-U评分均高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；电针结合艾灸组FMA-U评分高于艾灸组，差异有统计学意义(P<0.05)，但与电针组比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后上肢FMA-U评分比较

2.3 3组患者MBI评分比较

治疗前，3组患者MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者组内比较MBI评分均高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；电针结合艾灸组MBI评分均高于电针组、艾灸组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后MBI评分比较

2.4 3组患者肩关节ROM评分比较

治疗前，3组患者ROM评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者组内比较ROM评分均高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；电针结合艾灸组ROM评分高于艾灸组，差异有统计学意义(P<0.05)，但与电针组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者治疗前后肩关节ROM评分比较

3 讨论

肩手综合征常发生于上肢运动功能障碍的脑卒中患者，临床可分为3期：早期(Ⅰ期)主要表现为疼痛、肿胀、上肢活动受限等，若不及时治疗，后期(Ⅱ、Ⅲ 期)可逐渐发展为肌肉萎缩、痉挛，甚至关节活动度永久丧失。目前SHS的发病机制尚不十分清楚，多认为可能与反射性交感神经营养不良、肩关节半脱位、肩-手泵机制受损、患肢过度牵拉及手肩部意外伤害等因素有关[11]，西医尚缺乏特效的治疗方法。近年来，针灸已被广泛运用于脑卒中的康复治疗，有效改善了患者的功能状态[4]，但临床存在个体差异较大，部分患者单一疗法效果欠佳等不足。因此，进一步探寻促进SHS早期疗效的治疗方法具有重要意义。

脑卒中后SHS属于祖国医学“偏枯”“痹证”范畴。《针灸甲乙经》载：“偏枯，身偏不用而痛……臂腕发痛，肘屈不能伸。”《金匮要略》云：“夫风之为病，当半身不遂，或肩不遂，此为痹。”可见本病多以偏侧肢体无力、疼痛肿胀及关节活动不利等为主要表现。病因病机方面，《症因脉治》载：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废。”《临证指南医案》曰：“有年偏枯，是气血皆虚。”脑卒中后随着邪气衰减，正气亦伤，机体阳气亏虚，又患肢局部多静少动，气血运行不畅，经络阻滞，故发肢节痹痛、屈伸不利等症[3]，其治疗宜疏经通络、除痹止痛以治标，益气温阳、调畅气血以治本。

电针疗法是针刺结合电刺激治疗的干预方法。与传统针刺相比，电针可加大刺激量，具有明显改善血液循环、加快炎症物质吸收、镇痛等作用[12]。现代医学认为，对脑卒中患肢局部经穴刺激太过可能带来不利后果[13-14]。而临床针刺作为一种创伤性治疗，针具进入人体多可致不同程度的疼痛[15]，对于已存在患肢痛且对痛觉相对敏感的SHS早期患者，直接针刺患肢局部可能加剧其肢体疼痛，诱发患者紧张、恐惧等不良情绪，影响病情恢复[14，16]。在本研究中，夹脊穴属于非患肢局部的远端取穴，位于督脉与足太阳膀胱经之间，乃二者脉气的转输点。《难经》言督脉属于脑，与脑关系密切；又督脉为阳脉之海，总督一身之阳，具有统摄全身阳气的作用。足太阳膀胱经为一身之巨阳，与五脏六腑相通，后者经气均输注于该经腧穴。针刺夹脊穴既能通达督脉经气，入络于脑室，又能调摄足太阳膀胱经之背俞穴，发挥针刺的整体效应，调节脏腑气血，使气血通畅，阴阳平衡。现代解剖学提示，夹脊穴穴区分布有脊神经后支和椎旁交感神经干，针刺刺激可经上行传导束传导至大脑皮层，促进相关神经细胞再生和受损中枢功能重建，同时，又可通过脊神经躯体感觉与运动纤维在脊髓内的联系实现对肌肉、骨骼、筋膜的调节[17]。已有研究发现[12]，电针非患肢的颈部(C5～C7)夹脊穴其疗效优于常规患肢局部的针刺治疗。本研究结果显示，电针组治疗后患者疼痛缓解，患肢运动功能与日常生活能力均较治疗前明显改善，与既往研究结果一致[18]。

艾灸具有温经散寒、消瘀散结、行气通络的作用，其温热效应可通过腧穴传至肌肉深层改善局部血液循环，其光电/生化效应能激活经穴的能量物质，使腧穴产生较强得气而更好地发挥主治效能[19]。温和灸属于悬起灸疗法，其特点是刺激作用温和、无灼痛感。《针灸大成》载：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能掌物，外关。”外关穴属患肢局部取穴，其既是手少阳三焦经之络穴又是八脉交会穴，通于阳维脉，具有温通经络、散寒除痹之功，是临床治疗SHS的常用要穴[20]。王明明等[21]、朱永刚等[22]研究提示，电针结合艾灸治疗可有效改善SHS患者的相关症状与指标。本研究采用电针远端夹脊穴结合温和灸近端局部外关穴治疗SHS Ⅰ期患者，结果显示其疗效优于单纯电针/艾灸治疗，这再次表明电针结合艾灸可进一步缓解SHS患者早期的肩手疼痛症状，促进肢体功能的恢复。

综上所述，对于SHS Ⅰ期患者，采用电针夹脊穴结合艾灸外关穴治疗可明显缓解患肢疼痛，改善肩关节活动度，提高运动功能和日常生活能力，患者依从性较好，值得临床推广应用。但本研究仍存在样本量不大、观察时间较短、非双盲设计等不足之处，在今后的研究中将进一步完善SHS的治疗方法，为临床提供更多有效依据。