应用植入式上臂输液港病人自我管理行为量表的编制及信效度检验

刘 飞，赵 璇，刘 瑶，王影新

（北京大学第一医院,北京100034）

植入式静脉输液港（implantable venous access port）是一种可以完全植入体内的闭合式静脉输液系统，可保护外周静脉、防止输液外渗，同时在体表无外露导管，可降低导管感染发生率，已成为肿瘤病人化疗的优选通路[1]。经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的胸壁式中心静脉输液港是临床最常见类型，经上臂外周静脉植入输液港于1993 年由耶鲁大学医学院的外科医生提出，后逐渐成为病人植入输液港的一种新选择[2]。近年来，上臂输液港技术在我国开展越来越广泛[3⁃5]。肿瘤病人治疗周期较长，需长期带港，自我管理行为不当可能导致堵管、断港、感染、血栓等并发症，影响病人治疗，增加经济负担[6⁃7]。已有研究者开发了针对经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）自我管理能力的量表[8]，也有研究者发现针对性自我强化管理可提升PICC 病人的自我管理能力[9]，但尚未检索到针对肿瘤病人上臂输液港自我管理行为测量工具的研究。明确使用手臂输液港的病人自我管理行为，有针对性地进行健康教育，可提升病人自我管理水平，延长导管使用寿命。本研究旨在编制应用植入式上臂输液港病人自我管理行为量表，并进行信效度检验，以作为上臂输液港的临床管理和宣教的可靠工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取北京市某三级甲等医院乳腺疾病中心应用植入上臂输液港行化疗的111 例乳腺癌病人作为调查对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②使用上臂输液港完成至少2 次治疗；③同意参与调查。排除标准：因各种原因取出上臂输液港者。111 例调查对象均为女性乳腺癌病人；年龄为29～75（54.1±10.2）岁；体 质 指 数 为17.0～53.2（26.0±6.0）kg/m2；初中及以下28 例（25.2%），高中及中专40 例（36.0%），专科及以上43 例（38.7%）；有配偶100 例（90.1%），无 配 偶11 例（9.9%）；有 工 作 者42 例（37.8%），无工作者69 例（62.2%）；右臂植入输液港63例（56.8%），左臂植入输液港48 例（43.2%）；上臂输液港植入时长为23～755（205.9±155.4）d；尚处于治疗期间73 例（65.8%），已结束化疗38 例（34.2%）。

1.2 量表构建

1.2.1 构建条目池 拟定病人访谈提纲及医护人员访谈提纲，对5 例置入上臂输液港的乳腺癌病人、2 名PICC 专科护士、2 名置港外科医生进行半结构式访谈，基于访谈内容及文献回顾，形成包括29 个条目的量表初稿。该量表为病人自评量表，采用Likert 5 级计分法，每个条目选项为“完全没做到、偶尔做到、少数做到、较多做到、完全做到”，分别赋值1～5 分。被试者根据自身实际情况，选择一个最适合自己的情况并打钩，分数越高，表示自我管理行为越好。

1.2.2 开展专家咨询 2018 年11 月，选取6 名专家对量表条目进行评阅。4 名临床护理专家中，2 名为副主任护师，2 名为主管护师，均具有5 年以上PICC 置管经验，开展上臂输液港工作2 年以上；2 名外科医生均为副主任医师，均具有5 年以上输液港植入经验，2 年以上上臂输液港植入经验。专家根据每个条目与上臂输液港自我管理行为的相关性进行评分，“非常相关”计4 分，“很 相 关”计3 分，“有 些 相 关”计2 分，“完 全 不 相关”计1 分。如果专家选择“有些相关（2 分）”或“完全不相关（1 分）”，则要求专家说明理由，给出修改意见。同时，请专家对条目描述的准确性、代表性、简洁性进行审核。最后，请专家对量表形式及内容做出总体评价。

本研究共进行2 轮专家咨询。根据第1 轮专家回复意见，删除3 个条目，新增3 个条目，并对部分条目进行补充、修改。如将“每天做握拳松拳活动”修改为“每天做握拳松拳活动，早晚至少各1 次，每次5 min”；“避免在置港侧肢体测量血压”修改为“避免在置港侧肢体测量血压、静脉采血、外周静脉补液”等。专家对量表形式均表示认可。将修改后的量表再次发放给相同的6 名专家进行评定，无进一步修改建议。最终，量表共包括29 个条目。

1.3 量表测试 根据量表内容制作问卷星，设置为所有项必填。由研究者对病房全体护士进行量表条目解释和填写说明培训，由责任护士每天对使用上臂输液港进行化疗的入院病人进行资料收集，调查前向病人说明调查目的及填写注意事项，获得病人知情同意后进行填写，填写完毕后当场提交。共发放问卷111 份，回收有效问卷111 份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 从问卷星后台导出数据，并采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，计数资料采用频数及百分率（%）进行描述。条目分析采用极端组比较、题总相关法、Cronbach's α 系数法。①极端组比较：根据量表总分排序，前27%的为高分组，后27%为低分组，采用t检验判断条目在高分组和低分组的差异有无统计学意义，对于组间差异无统计学意义的条目予以删除；②题总相关法：计算各条目得分与量表总分的相关系数，对相关系数<0.3 或无统计学意义的条目予以删除；③Cronbach's α 系数法：若删除某个条目时量表的Cronbach's α 系数升高程度大，则删除该条目。内容效度包括各个条目的内容效度指数和量表水平的平均内容效度指数；结构效度采用探索性因子分析法，选择主成分分析法行正交旋转，因子载荷量≥0.400 的条目被认为可以接受。信度分析包括量表的Cronbach's α 系数、折半信度、重测信度。

2 结果

2.1 条目分析 极端组t检验比较发现：有7 个条目高分组与低分组差异无统计学意义（P>0.05）。题总相关分析结果发现：8 个条目相关系数<0.3 或无统计学意义（P>0.05）。Cronbach's α 系数法发现：4 个条目删除后，量表Cronbach's α 系数升高。综合分析确定删除11 个条目，保留18 个条目进行探索性因子分析。

2.2 效度分析 第2 轮专家内容效度评定结果显示：量表各条目内容效度指数为0.83～1.00，总量表的内容效度指数为0.994。将18 个条目进行因子分析，结果显示KMO=0.721，Bartlett 球形检测达到显著水平（χ2=1 047.287，P<0.001），表示变量间偏相关性较强，适合做因子分析。采用主成分分析法，进行最大方差法旋转，共提取6 个特征值>1 的公因子，累积解释方差比71.986%。但陡坡图显示：第4 个因子后特征值曲线趋于平缓，故限定因子数目为4 再次进行因子分析，有1 个条目在各个公因子上的载荷量均<0.400，被删除。最终，共17 个条目符合4 因子模型纳入标准，4 个因子被归纳为观察及锻炼行为（条目1～条目4）、维护及学习行为（条目5～条目7）、异常情况处理行为（条目8～条目11）、置管肢体保护行为（条目12～条目17），具有理论和临床意义，累计可解释方差比61.738%。因子分析结果见表1。

表1 肿瘤病人上臂输液港自我管理行为量表的因子分析结果（n=65）

2.3 信度检验 总量表Cronbach's α 系数为0.775，4个 维 度Cronbach's α 系 数 分 别 为0.830，0.496，0.936，0.688。对30 例病人完成重测，间隔时间为7～14 d，2次调查中，总量表重测信度为0.633（P<0.001）,折半信度为0.672（P<0.001）

3 讨论

本研究在文献回顾的基础上，对5 例置入上臂输液港的乳腺癌病人、2 名PICC 专科护士、2 名置港外科医生进行半结构式访谈，构建了包含29 个条目的应用植入式上臂输液港病人自我管理行为量表条目池，确保了量表内容的全面性和代表性。通过2 轮专家咨询对量表内容进行修订，结果显示量表条目内容效度指数为0.83～1.00，量表水平的内容效度指数为0.994，表明专家对量表内容认可程度高[10]，量表各条目能较好地反映植入上臂输液港病人的自我管理行为。项目分析中，同时采用极端组比较法、题总相关法、Cronbach's α 系数法、探索性因子分析法进行条目筛选[10]，最终保留17 个条目，提高了量表的同质性。最终量表Cronbach's α 系数为0.775，说明量表具有较好的内部一致性；维护及学习行为维度的Cronbach's α 系数较低，为0.496，该维度中有1 个条目“能拒绝医护人员使用普通注射器、普通针头穿刺输液港港体”，实际临床工作中，较少出现护士使用非专用针头穿刺港体的情况，可能导致该行为出现率过低，故而导致内部一致性较弱。量表重测信度为0.633，折半信度为0.672，表明量表稳定性可以接受[11]。

在探索性因子分析中，将统计学方法与临床实际意义相结合，最终提取出4 个公因子，累计方差贡献率61.738%，能够全面反映植入上臂输液港病人的自我管理相关行为。①因子1 包含4 个条目（条目1～条目4），归纳为“观察及锻炼行为”。上臂输液港导管直径为4.8 F 及以上，对于静脉直径的要求更高[12]，导管直径与静脉直径的比值越大，越容易导致静脉血栓，上肢肿胀是静脉血栓的前驱症状，密切观察上肢肿胀情况有利于尽早发现可能发生的血栓；每日规律进行握拳松拳活动，可通过肌肉泵作用促进血液流动，降低血栓形成风险；由于上臂输液港注射座选择的最佳位置是上臂内侧，上臂前侧肱二头肌运动会对港座切口、港座稳定性以及完整性造成一定影响，可能出现切口延迟愈合，诱发感染、港座移位或翻转、港体完整性受到破坏等问题，推荐每天观察港座局部情况，以及时发现上述问题，尽早处理[1,5]。②因子2 包括3 个条目（条目5～条目7），归纳为“维护及学习行为”。植入上臂输液港的病人需要通过不同途径了解相关知识，确保自己按时、正确地进行输液港维护，这对于延长导管使用寿命和避免并发症发生均具有重要意义[13]。③因子3 包括4 个条目（条目8～条目11），归纳为“异常情况处理行为”。应用植入上臂输液港病人应知晓上臂输液港常见的异常反应，且要具备分辨异常情况的能力，必要时及时寻求专业人员帮助。④因子4 包括6 个条目（条目12～条目17），归纳为“置管肢体保护行为”。上臂输液港完全植入体内，体表无外露导管，可以长期携带，但在日常生活中，需要注意避免上肢拉伸类运动、提重物、置港部位受压等，以免导致导管移位和港体部位皮肤受损[4]，还应保持上臂皮肤清洁，减少感染风险，尽可能延长上臂输液港使用寿命。

PICC 和输液港均是肿瘤病人常用的中心静脉通路，胸壁输液港是目前广泛应用的输液港植入方式。然而，PICC 具有导管和接头外露、换药次数频繁等缺点[14⁃15]，胸壁输液港则不适用于胸壁皮肤条件差和对美观度和隐私度要求较高的病人[16]。在这样的背景下，上臂输液港成为肿瘤病人中心静脉通路的备选方式，医患接受度逐渐增加[17]。上臂输液港主要用于化疗病人，其带港时间长，且仅在治疗期间返院，多数时间可居家正常生活[18]。因此，带港肿瘤病人应在医护人员专业指导下，学习观察与锻炼、维护与学习、异常情况处理、置港肢体保护等知识，并采取实际行为来预防和减少相关并发症发生。本研究编制的应用植入式上臂输液港病人自我管理行为量表，可了解病人自我管理行为，为临床开展针对性健康教育提供参考，具有较强实用性。

4 小结

本研究编制的应用植入式上臂输液港病人自我管理行为量表由4 个维度、17 个条目构成，量表研制过程科学严谨，具有较好的信度和效度，能准确反映应用上臂输液港病人的自我管理行为，为医务人员针对性地进行上臂输液港健康教育提供参考。本研究的局限性在于由于目前我院仅在乳腺癌化疗病人中开展了上臂输液港植入技术，因此量表信效度验证的样本代表性受到限制。下一步将加大样本量，扩大取样范围，进一步验证和完善量表。