24 h 姿势管理在脑卒中偏瘫病人康复护理中的应用

赵丽婷，张利珍，张美莲，赵素琴

（山西省汾阳医院，山西032200）

脑血管病是威胁人类生命安全的三大疾病之一，其致死率、致残率在发达国家和我国部分地区已位居第1 位[1]。已有研究显示：初患脑卒中的病人中一半以上存在程度不等的肢体运动功能障碍，其中，轻者存在步态异常，重者完全瘫痪、生活不能自理[2]。肢体运动功能康复是脑卒中病人康复的主要目标和核心内容。早期康复介入可改善病人偏侧肢体运动功能，但仍有较多病人遗留有严重的偏瘫步行姿势，其原因可能是病人长期处于不良姿势，偏瘫肢体牵张反射加重，肌肉张力增高，关节固定、挛缩，导致有效的康复训练无法进行。本研究通过采用24 h 姿势管理，以期降低异常紧张性姿势反射引起的肌张力增高和牵张反射，阻断其对病人痉挛肌肉的持续痉挛强化，防止或减轻病人关节、肌肉功能不良。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年6 月—2018 年12 月在山西省汾阳医院康复医学科住院的68 例脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准和分类标准[3]；②初次发生脑梗死或脑出血，且经头颅CT或MRI 检查确认病灶位于基底节区；③发病在3 d 以内；④年龄40～70 岁；⑤一侧肢体偏瘫，上肢肌力≤3级；⑥格拉斯哥评分>12 分[4]；⑦病人及其家属均知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①生命体征不稳，病情进行性加重；②既往患有上下肢运动功能障碍或上下肢畸形；③合并其他严重并发症。采用随机数字表将病人随机分为对照组与试验组，每组34 例。对照组：男16 例，女18 例；年龄(62.01±10.16)岁；缺血性脑卒中24 例，出血性脑卒中10 例。试验组：男22 例，女12 例；年龄(62.74±11.44)岁；缺血性脑卒中20 例,出血性脑卒中14 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统运动疗法和作业疗法的康复技术进行治疗。治疗手段包括被动运动、主动运动及根据病人病情变化适时增加体位转移训练、平衡训练、患肢负重训练及步行功能训练等。每周5 d，每天1次，每次30 min。

1.2.2 试验组 在对照组基础上实行24 h 姿势管理。

1.2.2.1 成立研究小组并培训 ①组建专家顾问团队，并根据国际护士的核心能力要求及护理能力重要性认知测评工具筛选康复科专科护士组成干预团队。②由专家顾问团队对直接实施干预的康复科护士进行为期1 周的培训，培训内容包括脑卒中病人常见危险因素、不良反应及处理方法、偏瘫病人早期肢体康复锻炼、护理注意事项、姿势管理方法等。

1.2.2.2 实施干预 2018 年6 月开始，对病人实施24 h姿势管理。①确定目标：通过召开评价会、访谈会等与病人互动，制定远期目标和近期目标，以帮助病人重建生活意志、重建生活方式、重建功能。②分析评价：分析病人目前在运动功能、感觉功能、认知功能、日常生活活动(ADL)功能、言语功能、吞咽功能方面存在的障碍。③制定计划：分步解决病人存在的问题，制定每一步骤的任务、干预时间、预期结果、在限定的时间内需完成的训练活动、病人正确姿势和异常姿态判断标准。④24 h 姿势管理：根据计划帮助病人完成每日姿势管理任务，内容包括起床、翻身、坐起、坐位、穿衣、转移、如厕、站立、洗漱、进食、上课、午休、作业、睡觉等姿势管理，并通过重复利用时间、及时反馈应用、改变自身习惯，发挥训练的最大效能，进而促进病人康复。

1.2.2.3 质量控制 ①住院期间的24 h 姿势管理：病人入院后，护士根据巴氏评分评估结果与医生、治疗师协调指导方案，针对康复目标，为病人制定治疗计划。结合病人的日常活动，将姿势管理时间延伸至24 h，通过在日常活动中对病人进行进食训练、起床翻身训练、起坐训练、穿衣训练等，强化对病人的康复指导，延长姿势管理效果时长。②回归家庭的24 h 姿势管理：回归家庭前护士对病人进行健康教育，出院后进行随访，发现问题做到及时沟通与指导，家庭成员对病人进行监督和帮助，病人自身要提高自我监督意识，坚持在医院形成的良好习惯。③24 h 姿势管理时间分配延伸：正常情况下,人们24 h 活动内容可分为睡觉和日常生活活动两部分，本研究中脑卒中病人24 h 活动包括睡觉、训练和日常活动三部分。为促进病人身体恢复，保证治疗效果，参与24 h 管理的病人睡觉时间需与正常人群一致（人的生理睡眠时间平均为8 h，约占全天的1/3）；其余时间，护士需合理安排时间，在不影响病人正常活动的情况下尽可能延长病人姿势、体位管理训练时间，如利用病人起床时间，训练其翻身、坐起；利用病人吃饭时间，训练其吞咽功能和上肢协调性等，以保证病人尽量用正确姿势进行活动，避免异常姿势和代偿姿势出现。

1.3 评价指标 于干预前和干预后6 个月采用肢体运动功能Fugl⁃Meyer 量表（FMS）、功能独立性（FIM）量表及Barthel 指数对两组病人进行测评。①FMS：量表运动功能分上、下肢评定,各项评定总分均为100分,得分越高说明肢体运动功能越好。经检验，量表信度为0.998[5]。②FIM 量表：量表包括18 个测评项目，每项测评级别均为7 个等级，分别计为1～7 分，总分18～126 分，126 分 表 示 完 全 独 立，18 分 表 示 完 全 依赖[6]。③Barthel 指数：总分100 分，得分越高，表明病人日常生活活动能力越强[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件分析数据。一般资料采用描述性分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组病人Fugl⁃Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指数得分比较（±s） 单位：分

表1 两组病人Fugl⁃Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指数得分比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P<0.05；② 与对照组同期比较，P<0.05。

组别试验组对照组Barthel 指数31.63±26.31 88.64±20.21①②31.65±22.11 50.96±24.09①时间干预前干预后干预前干预后例数34 34 34 34 FMS 42.36±12.11 83.13±10.20①②41.87±12.27 57.10±15.44①FIM 51.05±13.32 109.21±11.48①②50.28±13.31 72.11±13.47①

3 讨论

随着康复技术发展，脑卒中病人预后改善，但部分偏瘫病人偏瘫下肢在完成屈曲、迈步和支撑动作时仍存在明显困难，为了移动躯体，病人常会出现代偿性动作并会依赖健肢控制动态平衡，其身体重心偏向健侧肢体容易使健侧肢体运动系统受到损伤[8]；同时，偏瘫侧肢体得不到正常运动锻炼，又易发生肌肉失用性萎缩、静脉血栓形成及足部骨骼肌肉损伤[9]等。有研究证实，偏瘫运动障碍与中枢神经系统损害后异常痉挛模式的发生、联合反应、共同运动、姿势性紧张性反射的出现等相关[10]，因此，早期康复介入对减少偏瘫运动障碍发生具有重要意义。

国外对偏瘫肢体运动功能障碍的研究主要集中在以神经生理学为基础的康复理论研究上，主要方法为以Bobath、Brunnstrom 等为核心的康复技术[11]。其中，Bobath 技术是以神经发育控制为理论依据[12]，采取抑制异常姿势模式，促进正常运动发育的方法，该方法可以使脑卒中病人的运动功能障碍得到很大改善，但部分病人后期可能存在偏瘫步态和功能障碍。近年来，我国研究者开始借鉴国外经验，逐步引入康复管理技术模式，其中包括项目管理模式、单元管理模式、远程管理模式、分级护理管理模式等，旨在对病人的诊断、治疗、护理、心理疏导等进行宏观管理，但其针对病人的个体化姿势管理效果并不明显[13]。本研究针对病人康复管理欠缺的问题，采用24 h 姿势管理，通过把握康复训练时机及规范康复工作，使病人肢体运动功能及独立能力提高，日常生活活动能力增强。未来，研究者仍需进一步加强多学科合作，从而为病人提供更满意的优质护理服务。