体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗的连接方式及护理

陈丽花，谢派玲，曾丽婷，黄小群，黄敬烨

（广州医科大学附属第一医院,广东510120）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种体外生命支持方式，已广泛应用于各种呼吸及循环障碍的支持治疗。在ECMO 治疗过程中经常会出现急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI），而 连 续 肾 脏 替 代 疗 法（continuous renal replacement therapy，CRRT）作为一种长时间、连续的体外血液净化方法，可以持续稳定地清除代谢毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。既往研究显示：将ECMO 联合CRRT 治疗能显著提高危重症病人的抢救 成 功 率[1⁃2]。现 以 我 院2012 年1 月—2019 年4 月 开 展ECMO 的32 例病人为研究对象，对其948 次ECMO 联合CRRT 治疗的连接方式及护理经验进行总结，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2012 年1 月—2019 年4 月开展ECMO 与CRRT 联合治疗的32 例病人为研究对象。32 例病人中男24 名，女8 名，机械通气时间为（32.44±29.21）d，ECMO 治疗时间为（13.41±12.13）d，CRRT 治疗时间为（29.63±31.32）d，急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)为（27.63±9.90）分。

1.2 干预方法

1.2.1 ECMO 治疗模式 ECMO 的管道回路常见模式分为2 种，即静脉⁃动脉体外氧合(VA⁃ECMO)和静脉⁃静脉体外氧合(VV⁃ECMO)。VA⁃ECMO 模式是将静脉血经静脉引出经氧合器氧合并排除二氧化碳（CO2）后泵入动脉，它经静脉置管到达右心房引流静脉血，通过动脉置管到主动脉弓处将排除CO2的氧合血回输至动脉系统。VA⁃ECMO 同时支持循环和呼吸功能，可以维持较高的动脉血氧分压，为病人提供足够的氧供和有效循环支持，适合心肺功能严重衰竭并有心脏停搏可能的病人。VV⁃ECMO 模式是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除CO2后泵入另一静脉。它将血液在右心房水平进行氧合并去除CO2，适合单纯肺功能受损而无心脏停搏危险的病人[3]。本研究中32例ECMO病人均采用离心泵，其中10例病人采用VA⁃ECMO 模式，20例病人采用是VV⁃ECMO 模式，其余2例病人采用静脉静脉⁃动脉体外膜肺（VVA⁃ECMO）。所有病人均使用德国迈柯维（MAQUTE）体外循环插管、穿刺附件及ECMO 套包，均经股动脉、静脉插管并转流。模式及导管选择均根据病人自身情况而定。一般21～23 F 用于留置股静脉或股动脉引流管，17～19 F用于颈内静脉回流管。CRRT 治疗采用的仪器为百特Aquarius 和金宝Primas Flex。

1.2.2 ECMO 联 合CRRT 的 连 接 方 法 ECMO 与CRRT 的 组 合 方 式 大 致 有2 种，1 种 为 在ECMO 管 路之外单独建立血管通路行CRRT 治疗，这种方法较为简单；另1 种为集成方法，其又可细分为5 种连接方法，第1 种是在ECMO 管路上直接连接1 个CRRT 过滤器，其他4 种方式均为ECMO 回路与CRRT 回路并联，但其连接位置不同，包括将CRRT 并联在ECMO回路离心泵之前[4]；将CRRT 回路并联在ECMO 离心泵之后氧合器之前；将CRRT 回路的引血端并联在ECMO 离心泵之前，回血端并联在氧合器之前；将CRRT 回路与ECMO 的氧合器并联。Santiago 等[5]发现使用集成方法连接时，CRRT 和ECMO 都可以正常运转，并未出现压力异常改变的情况，而且与单独建立血管通路行CRRT 治疗相比，其CRRT 的滤器可以正常运转更长时间。Symons 等[6]发现使用集成连接方法可以得到更佳的液体管理效果及压力监测结果。本研究中11 例病人采用ECMO 管道之外单独建立CRRT管道，即在ECMO 管路之外单独建立血管通路行CRRT 治疗，21 例病人采用ECMO 管道回路连接CRRT 回路，即集成方法治疗。各类CRRT 与ECMO连接方式优缺点见表1。

1.3 评价指标 比较病人治疗前及治疗后1 周静脉血的血清肌酐、血尿素氮及钾离子浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18 统计软件进行数据处理。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。计数资料以频数表示。

2 结果（见表2）

表2 病人治疗前后各项指标比较（±s）

表2 病人治疗前后各项指标比较（±s）

时间治疗前治疗后t 值P例数32 32血清肌酐(μmol/L)180.26±134.50 111.01±58.33 3.843<0.05血尿素氮（mmol/L）14.13±6.63 8.87±4.31 4.932<0.05钾离子（mmol/L）4.65±0.65 4.01±0.48 5.935<0.05

3 护理

3.1 CRRT 与ECMO 独立管道治疗方式的护理

CRRT 与ECMO 单独连接治疗时，能够有效超滤和有效清除溶质[6⁃7]，更好地进行压力控制管理，且更换CRRT 管道时不影响ECMO 治疗，床边护士能够单独完成，无需ECMO 团队参与。但该操作在对已经进行ECMO 治疗的病人而言，会存在静脉穿刺时容易大出血、CRRT 内血流量不稳定发生风险较大、病人护理工作难度增加等困难。因此，在护理此类病人时需要临床经验丰富的护士参与。同时，CRRT 与ECMO 单独连接治疗时，进行ECMO 治疗的病人发生血流不稳定容易造成CRRT 仪器报警，此时需通过降低CRRT 血流速度以保证ECMO 正常运转。此外，ECMO 的管道固定与其他管道相比要求更高：ECMO 管路绷带捆扎后需分别固定于腿部或头部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO 管道需与大腿中轴平行固定，长度必须大于40 cm；病人需要保持斜坡位，而非常规的床头摇高30°，以防止股静脉处ECMO 管道打折影响引流血的流速；每次更换体位时，应妥善固定管道，避免拉扯或打折；对于清醒病人，必要时进行保护性约束。

3.2 CRRT 与ECMO 集成方式治疗的护理 选择集成方式时采用在ECMO 管路上直接连接1 个CRRT过滤器的方式，此操作设置相对简单且成本较低，无须额外抗凝，能够产生大量超滤液，但对于严格控制超滤量的病人而言，无压力监测，容易造成容量不稳定及血栓风险增加[8]，且无法有效清除溶质。因此，在护理时需要在滤器前后增加额外的泵分别控制置换液及废液的量，从而得出超滤量。Sucosky 等[10]报道显示：在超过24 h 的实验室实验中，从病人体内滤出的净超滤液体积标准误差为848.515 6 mL。可见，选择集成方式时采用在ECMO 管路上直接连接1 个CRRT 过滤器的方式，其护理要严格做好液体管理，减少超滤液误差。

将CRRT 并联在ECMO 回路离心泵之前和将CRRT 回路的引血端并联在ECMO 离心泵之前，回血端并联在氧合器之前这2 种连接方式均能有效控制超滤量和清除溶质，无须添加额外泵控制超滤量，但这2种方式会导致CRRT 压力报警值超过预定范围，此时通过增加三通连接管降低CRRT 压力值会增加血栓形成风险。因此，在护理该连接方式的病人时，需2～4 h 监测1 次病人的活化部分凝血活酶时间（APTT）和激活全血凝固时间（ACT），根据监测结果调整肝素维持用量，即APPT 需要维持在45～60 s，当病人有活动性出血时，ACT 值维持在130～180 s，无活动性出血时ACT 值维持在180～200 s。在管路血凝块观察方面，至少每班需观察1 次管路、离心泵泵头或膜肺是否有纤维蛋白沉积或血凝块形成；需每小时监测1 次CRRT 的动脉压、静脉压、跨膜压指标，及时发现CRRT 滤器中血凝块；需加强透析中凝血状况监测，并在早期采取措施防治。凝血发生的表现包括压力参数改变(静脉压力和跨膜压力突然快速升高)、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路(动脉壶或静脉壶内)小凝血块出现等。

将CRRT 回路并联在ECMO 离心泵之后氧合器之前和将CRRT 回路与ECMO 的氧合器并联，能够有效控制超滤量和清除溶质，无须添加额外泵控制超滤量。但这种模式容易造成高压力报警，影响治疗。文献报道，在高压力报警情况下通过调节ECMO 血流来降低压力会造成难以估计的风险[9]。针对这种情况，本研究采用可调节正负压力的CRRT 仪器Prisma Flex 将CRRT 压力值调整在ECMO 压力运行范围内，可以确保ECMO 正常运转。并且将CRRT 回路的引血端连接在ECMO 氧合器之后，回血端连接在氧合器之前，这样能有效控制超滤量，使CRRT 压力保持在一定范围内，氧合器之前回血能避免气体进入体内的危险。本研究中部分病人采用此连接方式进行治疗，虽有一定风险，如会对氧合器及血流存在潜在干扰，可导致CRRT 滤器压力过大，进而导致治疗反复暂停甚至中断，但由于本组病人ECMO 流量为2～4 L/min，一般为3 L/min，是CRRT血流量（一般约为0.18 L/min）的10 倍以上，有利于保证CRRT 血流量。在膜肺的引血端和回血端连接可调节的三通接头可以使护士根据压力变化随时调整。此外，选用可进行正负压力调节的CRRT 仪器，使用正压控制模式，也有利于避免CRRT 高压力报警情况发生，在治疗过程中暂无出现CRRT 高压力报警情况。

4 小结

ECMO 联 合CRRT 治 疗 将ECMO 与CRRT 技 术一体化，有利于实现对危重病人机体支持的新治疗模式。有实验研究显示：CRRT 的滤器压力与ECMO 流速之间互相影响，其在临床治疗上是可行且安全的[11]。但就ECMO 与CRRT 的连接方式而言，对于使用哪种ECMO 联合CRRT 治疗方法更优尚无定论，因此，在临床实践中，需根据本科室的临床经验、专业知识、熟练程度及医务人员的专业能力进行选择。该技术虽然提高了危重病人的抢救成功率，但也存在技术较新、专业性较强、并发症较多、临床护理难度大等问题，只有经验丰富的专业团队才能开展此项技术，护理人员在其中起桥梁和纽带的作用，保证了病人安全。ECMO与CRRT 并联治疗时，科室需根据治疗需要和仪器种类，选择合适的连接方式，正确将CRRT 管道连接在ECMO 管路上，以保证CRRT 正常运转；需做好严密的出凝血功能监测，保证治疗顺利进行。