盆底按摩在疤痕憩室合并宫腔积液患者冻融移植周期的应用

李婷婷，陈攀宇，王波

(中山大学附属第六医院生殖医学研究中心，广州 510655)

随着剖宫产人数不断增加，剖宫产后子宫憩室发生率也逐年增多。目前中国生育政策的改变，使得更多疤痕憩室患者也选择生育二胎。辅助生殖技术(ART)近几十年发展迅猛，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率也明显增加，但平均妊娠率却仍只有50%，依然不能达到人们的期望[1]，如何提高IVF-ET的妊娠率一直是临床工作者的目标。反复IVF失败患者中子宫内膜因素所占比例高达60%[2]，其中移植周期中出现宫腔积液对IVF-ET的妊娠率存在负面影响[3]，而疤痕憩室或疤痕子宫患者常伴有宫腔积液的病理状态。ART促排卵周期中宫腔积液的发生率较低(<11%)[4]，冻融移植周期中出现宫腔积液的报道罕见。疤痕憩室因机械物理因素，宫腔分泌物无法顺利排出，因此疤痕憩室患者发生宫腔积液的几率大大增加，如何改善此类人群的病理状态是亟待解决的问题。本研究回顾性分析疤痕憩室合并宫腔积液患者在IVF-ET冻融移植周期中使用盆底按摩治疗对于改善妊娠结局的作用。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2017年5月至2018年5月于中山大学附属第六医院生殖医学研究中心行第1次或第2次冻融周期移植、经阴道B超发现宫腔积液的既往剖宫产患者的临床助孕资料。

纳入标准：既往剖宫产史并诊断为疤痕憩室；月经周期规律，年龄22～40岁，抗苗勒管激素(AMH)≥1.1 ng/ml；经阴道B超发现宫腔积液并经相应处理后积液消失；复查宫腔积液消失后行冻融囊胚移植，移植至少1个优质复苏囊胚，且移植囊胚总数≤2个。排除标准：女方诊断为子宫内膜炎、未处理的输卵管积水或免疫性疾病患者。

根据宫腔积液处理方案不同分为两组：盆底按摩组(A组，80例)：经盆腔按摩治疗后宫腔积液消失并行冻融囊胚移植的患者；单纯积液抽吸组(B组，80例)：采用倾向性评分匹配进行1∶1匹配对照纳入80例采用人工授精管抽吸积液，积液消失后行冻融囊胚移植的患者；匹配数据包含年龄、体重指数(BMI)、基础FSH、AMH、获卵数、移植胚胎数、内膜厚度。每位患者仅收集1个复苏周期数据。

二、助孕方法

1.辅助生殖治疗：所纳入患者采用本中心常规长方案或拮抗剂方案行促排卵刺激[5]，并在扳机后36～38 h行超声引导下取卵。根据精子质量不同对所获得成熟卵子采取常规IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)方式授精。将正常受精的胚胎放入G1培养液(Vitrolife，瑞典)中培养至卵裂期胚胎，并行显微镜下胚胎形态学评分。根据患者情况及胚胎发育情况将选择继续培养的胚胎放入G2培养液(Vitrolife，瑞典)中延长培养至囊胚阶段。根据Gardner评分系统[6]对囊胚进行评分，并选择优质囊胚进行冷冻，采用玻璃化冷冻方式冻存。在适当时间采用自然周期或人工周期准备内膜，自然周期或人工周期的移植日内膜厚度均需大于8 mm。自然周期即从月经第10天起超声监测卵泡发育，结合性激素水平判断排卵日，并在排卵后第5天行囊胚移植；人工周期则从月经第3天起予补佳乐(戊酸雌二醇，拜耳医药，德国)口服，根据超声监测内膜情况转化内膜拟定移植时间。自然周期自排卵日起予达芙通(地屈孕酮，雅培医药，荷兰)10 mg bid口服行黄体支持；人工周期转化内膜日继续予补佳乐3 mg bid口服、达芙通10 mg bid口服、安琪坦(黄体酮软胶囊，博尚医药，西班牙)200 mg bid阴道塞药，均持续17 d。患者于移植后12 d行血β-HCG检测，大于50 U/L定义为HCG阳性；孕7周B超探及孕囊者定义为临床妊娠。

2.宫腔积液治疗方法：冻融移植周期中经阴道B超发现宫腔积液。A组患者采用盆底肌按摩仪(SSY-600医用按摩器，上海生生医用器材)行盆底治疗，自发现宫腔积液日即开始，按摩仪选择强度5，运行0.5 s，停顿0.5 s。间隔2～4 d复诊时再次盆底治疗，共治疗2～3次。B组患者则采用人工授精管(COOK，美国)抽吸宫腔积液，移植前共抽吸2～3次。移植前1 d复查B超，宫腔积液消失者正常移植；若持续存在，则取消移植。

三、观察指标及判定标准

收集两组患者的基本资料，如年龄、BMI、基础FSH(bFSH)、AMH等；收集两组的促排卵周期及移植周期资料，如获卵数、移植胚胎数、移植日内膜厚度等；统计移植周期的妊娠结局。

HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植周期数；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者的一般资料总体服从正态性分布和方差齐性。两组患者间年龄、BMI、bFSH、AMH水平及获卵数比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基本情况比较[(-±s)，%]

二、两组胚胎移植情况及妊娠结局比较

两组的移植日内膜厚度、移植胚胎数、流产率比较无显著性差异(P>0.05)；A组的HCG阳性率、临床妊娠率显著高于B组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者胚胎移植情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

ART应用自1978年获得活产以来，一直在不断发展不断进步，但其成功率一直达不到医生和患者期望的效果。导致IVF妊娠失败的因素有胚胎因素、母体免疫因素、内膜环境因素等。近年来剖宫产女性越来越多，剖宫产后子宫憩室发病率增高的报道也逐年增多。自2016年中国计划生育政策调整以来，剖宫产史女性选择生育二胎者在临床中占非常重要的一部分比例。子宫作为胚胎着床发育的场所，对妊娠有极其重要的作用，若宫腔环境异常则会影响胚胎着床、临床妊娠及活产，因此疤痕子宫若同时合并宫腔积液会给ART带来新的挑战。

ART促排卵周期中宫腔积液发生率一般在11%以下[4]，冻融移植周期中宫腔积液的报道较少，其发生机制目前尚不明确。有研究认为，新鲜周期中超生理激素水平会引起宫腔积液[7]，输卵管积液倒流宫腔同样会表现为宫腔积液[8]。本研究已排除诊断为子宫内膜炎、未处理的输卵管积水患者，并且为冻融移植周期，因此促排卵高雌激素、输卵管积液及子宫内膜炎导致的宫腔积液可能性极小。其他影响因素包括子宫位置过度前屈、后屈或子宫疤痕憩室等，也会导致宫腔内分泌物不容易排出宫腔外，从而引起宫腔积液的发生[9]。

宫腔积液产生的原因不同，对ART成功率的影响也不同。本研究中纳入人群，宫腔积液对妊娠结局的不良影响可能有：(1)宫腔积液含有生物毒性分子及炎性细胞，对胚胎有毒害作用；(2)宫腔积液造成营养物质及各种生长因子缺乏，影响胚胎发育；(3)影响子宫内膜容受性，降低内膜对胚胎的接收能力，干扰胚胎着床。有研究显示，ART周期中宫腔积液对精子和胚胎有不良影响，宫腔积液可降低人高活力精子的运动和受精能力，同时降低胚胎发育潜能[10]。同时，既往研究发现，宫腔积液会导致胚胎发育迟缓，妊娠中期流产率增加[11]。

目前对于已经产生宫腔积液患者的临床治疗方案有以下几种：(1)期待治疗：进行孕激素转化内膜或排卵后孕酮上升，内膜分泌物相对减少，积液可能会逐渐消失；(2)宫腔积液抽吸：经宫颈置入人工授精管并连接注射器负压吸出积液；(3)抗炎治疗：主要针对怀疑子宫内膜炎患者的对症治疗；(4)药物治疗：口服益母草或肌肉注射缩宫素，促进子宫肌肉收缩，使宫腔积液排出，但需注意药物代谢时间，避免胚胎移植后仍有影响；(5)抗生素灌洗宫腔：经导管向宫腔注入奥硝唑或庆大霉素等；(6)中医中药治疗：如清热祛湿化瘀法辅助治疗IVF-ET中宫腔积液的临床效果非常明显[12]。目前IVF中医辅助治疗引入盆底肌治疗，可疏通盆底经络，刺激子宫平滑肌收缩和松弛，增加盆腔血流灌注，改善盆腔微循环，为盆底各组织器官供应营养，因此可以改善因宫腔积液导致的内膜容受性不良及营养物质缺乏。同时盆底肌按摩可通过机械作用，促进宫腔积液的排出，使宫腔环境恢复[13]。本研究采用上海生生医用器械公司SSY-600型按摩仪，以电动机作为震动源，按摩涉及会阴穴、八缪穴，可有效刺激盆底肌肉，促进肌肉的收缩和舒张，促使宫腔积液排出及改善子宫内膜容受性。

临床上，并非所有患者均能单纯依靠2～3次盆底肌按摩治疗消除宫腔积液，宫腔积液难以消除可能合并其他病理因素。为了更好地比较盆底肌按摩治疗对IVF妊娠结局的影响，本研究分析了80对宫腔积液得到成功治疗的患者。本研究资料为回顾性研究，纳入患者行第1次或第2次冻融周期移植的资料，纳入条件为月经周期规律，年龄22～40岁，AMH≥1.1 ng/ml，移植至少1个优质囊胚，内膜厚度在8 mm以上，并排除宫腔形态异常、内膜回声异常以及免疫异常患者，因此排除了年龄因素、卵巢储备因素及胚胎因素对胚胎种植的影响。研究资料显示，盆底按摩组(A组)HCG阳性率、临床妊娠率均显著优于单纯积液抽吸组(B组)。纳入人群移植前均去除了宫腔积液，盆底按摩组的妊娠率显著高于单纯抽吸组，可能原因为对于疤痕子宫合并疤痕憩室患者，除了宫腔积液本身的影响因素，同时存在子宫内膜供血不足。盆底按摩可有效改善盆腔血流灌注，改善了子宫内膜容受状态。

ART发展日新月异[14]，胚胎顺利着床需要合适的内膜[2]、高质量的胚胎[15]，辅助生殖临床工作仍需进一步的改进和完善，以期为患者提供更高质量的医疗服务。本研究结果提示盆底肌按摩治疗可有效促进宫腔积液的排出，改善宫腔环境，促进胚胎的定位和黏附，提高IVF的成功率，且治疗费用较低，仪器操作简单，患者医从性好，不失为一种经济、有效、方便的治疗方式。但本研究作为一项回顾性病例对照分析，受到一定条件限制，存在一定的局限性，盆底肌按摩对于宫腔积液的治疗作用仍需要大样本前瞻性研究加以证实。