1例经鼻高流量湿化氧疗重型新冠肺炎患者的护理体会

朱加梅，侯为顺，全斌

2019年12月湖北省武汉市暴发了不明原因肺炎，后证实为2019新型冠状病毒感染导致。据国家卫健委数据，截至2020年2月10日全国已确诊42 638例新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，其中重型病例7 333例，引起全社会的广泛关注。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]，COVID-19临床分型可分4型：轻型、普通型、重型、危重型。呼吸支持治疗对于重型患者尤为重要，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症仍无法缓解时可考虑使用经鼻高流量湿化氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)或无创通气。本院为省级定点救治医院，于2020年1月23日收治1例重型COVID-19患者，该患者入院时喘闷明显，鼻导管吸氧后仍未缓解，随即调整为HFNC后，胸闷气喘、呼吸窘迫等症状逐渐改善，并于2月2日好转出院，现将治疗及护理经过报告如下。

1 临床资料

患者刘某某，男，47岁，因“发热伴咳嗽咳痰伴气喘胸闷10天余”于2020年1月23日由外院转入我科隔离病房。患者久居湖北省武汉市从事销售行业，于2020年1月18日晚自武汉市自驾车回安徽省无为市。患者1月14日在无明显诱因下出现发热，最高39.3℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，伴有活动后胸闷气喘，全身乏力，一般活动量不可耐受，饮食睡眠欠佳。1月21日当地县医院查血常规：白细胞9.57×109/L，中性粒细胞百分比71.7%，淋巴细胞百分比10.9%，淋巴细胞绝对数1.04×109/L；胸部高分辨率CT(HRCT)示：两肺胸膜下多发磨玻璃密度影(右肺为著)，考虑为病毒性肺炎；同时当地市疾控中心(CDC)咽拭子检测结果显示新型冠状病毒核酸阳性。遂急诊转至我院。入院查体：T：37.2℃；P：105 次/分；R：23次/分；BP：157/96 mmHg；SPO285%(鼻导管3 L/min吸氧状态下)，神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未听及病理性杂音，双下肢无浮肿。

2 诊疗经过

入院后积极完善相关检查，1月23日在我院再次行咽拭子送检，RT-PCR结果显示新型冠状病毒核酸阳性，结合患者流行病学史和临床表现，故确诊为COVID-19(重型)。住院后及时予莫西沙星0.4 g qd静滴，洛匹那韦利托那韦2片 bid口服，干扰素 500万IU 雾化吸入，并予以甲强龙40 mg bid静滴抗炎减少渗出，同时予以平喘化痰、护胃、控制血糖对症处理。入院后第二天测体温降至正常，但仍有明显胸闷、气急，鼻导管吸氧状态下指脉氧波动在80%～90%，当天改为HFNC(参数：FiO2：50%；F：50 L/min；T：37℃)，配合间断俯卧位通气。1月25日甲强龙调整剂量为20 mg bid静滴，1月27日停用激素，1月28日停用HFNC。1月29日、1月30日两次采集咽拭子病原学标本送CDC检测新型冠状病毒核酸均阴性，复查胸部HRCT示：两肺多发斑片状阴影较前吸收，且患者无咳嗽咳痰，活动后无明显胸闷、气促，饮食睡眠可。遂于2月2日办理出院。2月8日患者于我科门诊再次复查胸部HRCT提示两肺感染性病灶较前基本吸收。

3 护理措施

3.1 严密隔离和防护 由于新型冠状病毒传播力强，患者入院后安置于负压病房单人隔离，谢绝一切访视。隔离区域布局为三区(清洁区、半污染区、污染区)，划分明确，标识明显。挑选感染科、ICU经验丰富的护士成立特护小组，集中培训，确保每位护士都熟练掌握自我防护措施及消毒隔离制度。护士长合理排班，每班3人，2人进入隔离病房1人在外协助。严格按照三级防护，进入隔离病房均按要求采取戴圆帽、穿工作服、戴N95防护口罩、穿一次性医用防护服、戴双层手套、防护面罩等防护措施。

3.2 严密监测病情 患者入院时呼吸频率快(25次/min 左右)，鼻导管吸氧后血氧饱和度80%～85%，1月24日改HFNC后氧饱维持在90%～100%。患者住院期间予以持续心电监护，每小时记录体温、血压、心率、血氧饱和度。住院初期每日监测动脉血气变化，病情稳定后每2～3 d复查动脉血气。具体数值见表1。

3.3 加强氧疗支持和气道管理 重型COVID-19患者可出现呼吸窘迫、静息状态下指氧饱和度≤93%以及胸闷、气促等表现，根据诊疗方案[1]需采用氧疗。本患者入院后SPO2为80%～85%，PaO2为53 mmHg，为改善其低氧血症症状，采用HFNC。HFNC治疗3 d后，患者血氧饱和度显著上升，维持在95%以上，1月28日停HFNC改鼻导管低流量吸氧后氧饱能维持95%，出院前最后一次动脉血气示PaO2为88 mmHg，PaCO2为38 mmHg。

指导患者氧疗时应采用俯卧位。俯卧位会使大部分肺区转变为非重力依赖区，心脏和大血管转至肺底，腹部对肺后基底段的作用消失，血流和潮气量分布更均匀，改善通气血流比值，增加氧合[2]。指导患者每2 h翻身更换卧位。注意观察患者痰的颜色、性质、量及气味，并及时做好记录，做好口腔护理。

HFNC治疗时应根据动脉血气结果及临床表现及时调整参数(吸氧流量FiO2、浓度F及温度T)。本例患者首日参数设置为FiO2：50%、F：50 L/min、T：37℃。为患者选择合适的鼻塞，鼻塞大小小于鼻腔孔径的1/2，检查连接管道，湿化器加湿。鼻塞固定于鼻前庭，鼻导管的头带应松紧适宜(容纳两指)， 避免管道受压、避免温度探测器放置在被褥中，妥善固定管道，防止管道滑脱。氧疗过程中使用灭菌注射用水持续滴入，保持湿化罐内的液面在正常范围内；妥善固定鼻导管头带，根据患者面部大小裁剪适合的泡沫敷贴将头带与面部皮肤隔开，避免面部皮肤长期受压导致压力性损伤；保持呼吸道通畅，抬高床头，观察患者呼吸频率、节律及面色变化；避免管道受压以及管道连接处分开，防止漏气、阻塞，保持呼吸道及呼吸回路的通畅；湿化罐、管路、鼻塞专人专用[3-5]。

表1 患者住院期间氧疗方式、血氧饱和度及动脉血气变化

需值得注意的是新型冠状病毒对酒精、含氯消毒剂非常敏感，高流量氧疗机可用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭表面，并做好机身滤过膜的清洁，定时更换。患者使用后的湿化罐、管路、鼻塞等严格按照COVID-19医疗垃圾处理规定焚烧[5]。

3.4 心理护理 应用症状自评量表(SCL-90)进行评估(表2)，结果显示，焦虑和恐怖因子得分高于国内常模单因子的项目总分[6]。进一步与患者沟通了解到焦虑与恐惧原因：一是对COVID-19的恐惧；二是担心家中情况无人照料。了解到患者情况后，及时向患者介绍疾病相关知识，避免患者通过其他方式接收不正确的信息，加重焦虑；科室建立医护患沟通微信群组，加强与患者的沟通和交流，及时了解患者的需求并解决；同时鼓励患者多与家人语音视频聊天，转移注意力。告知患者其他地区治愈患者案例，增加其治疗信心。

表2 患者SCL-90自评得分及与国内常模对比情况

3.5 饮食护理 患者住院前期喘闷、纳差明显，予以清淡的半流质饮食，提醒患者咳嗽时避免进食，防止食物进入气道。后期患者临床症状减轻，改为高蛋白、高维生素饮食以促进机体康复。由于患者有糖尿病病史，增加营养的同时监测血糖变化，根据医嘱调整降糖方案。详细做好糖尿病饮食指导，主食以燕麦、糙米等粗粮为主，增加蔬菜的摄入。患者住院治疗期间随机末梢血糖维持在7～10 mmol/L。

3.6 出院指导 根据诊疗方案[1]患者符合出院标准，要求其出院后继续居家隔离2周，以休息为主，适当锻炼身体，糖尿病饮食指导。指导患者做好自我防护，有发热、咳嗽不适症状时及时复诊。

4 小结

本患者入院时两肺感染性病灶广泛，病程中患者自主呼吸良好，但有胸闷气喘现象，经常规鼻导管吸氧治疗后症状改善不明显，住院期间血氧饱和度在80%～85%间波动，因此在抗病毒、抗炎、平喘治疗的同时辅以加温湿化HFNC。本次治疗及护理提示HFNC对于重型COVID-19的治疗具有一定优势[1,4,7,8]：一是提供稳定的氧浓度和流速，可有效地改善患者的缺氧状况；二是提供与人体温度相近的加湿气体，减轻了干冷气体对呼吸道的刺激，同时HFNC使用期间避免了氧疗的中断(如无创呼吸机治疗期间进食、咳痰需摘除面罩)，提高了患者的依从性、舒适度；三是相对于气管插管后的有创呼吸机辅助通气，减少了医护人员自身的职业暴露。重症新冠肺炎除常规的抗病毒治疗外，合适的吸氧方式有助于疾病的恢复，同时能够减少医护人员被传染的几率。HFNC作为一种重要的治疗手段，可降低气管插管率，适合临床推广应用[7]。重型新型冠状病毒肺炎治疗和护理期间不仅要加强对患者生命体征和氧合情况监护力度，根据动脉血气及临床表现及时调整HFNC参数，还需给予患者充分的人文关怀，加强沟通，改善患者不良情绪，从而有利于疾病的恢复[7]。