《全国血吸虫病监测方案(2020年版)》释义

党辉，李银龙，吕山，许静，李石柱

随着血吸虫病防治工作的不断推进，我国血吸虫病防控目标将由“传播阻断”向“消除”迈进，《全国血吸虫病监测方案(2014 年版)》(简称2014年版监测方案)已经难以适应新形势下血吸虫病防治新目标的要求。为此，在对各省级血吸虫病防治机构(简称血防机构)征求意见的基础上，中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所对2014年版监测方案中的监测内容、任务量以及相关信息收集方式等进行了进一步调整和完善。2020年4月15日，中国疾病预防控制中心印发了《全国血吸虫病监测方案(2020年版)》(简称2020年版监测方案)，标志着我国的血吸虫病监测工作进入新的阶段。本文在回顾我国血吸虫病监测历程的基础上，重点介绍2020年版监测方案与2014年版监测方案的区别，以突出新版监测方案的工作思路，供读者参考。

1 监测历程

1990年，为配合实施世界银行贷款血吸虫病防治项目，我国在8个省(直辖市)血吸虫病重点流行区设立了13个国家级纵向监测点(后增至21个)[1]，对掌握当时的血吸虫病分布和流行状态，掌握血吸虫病疫情尤其是洪涝灾害后疫情变化趋势发挥了重要作用，并为制定当时全国血吸虫病防治规划和决策提供了科学依据[2]。2005年3月，我国在湖南、湖北、江西、安徽、江苏、四川、云南、上海、浙江、重庆共10个省(直辖市)的80个县(市、区)(以下统称县)设立了血吸虫病疫情监测点，开展为期5年的血吸虫病疫情监测工作[3]。与此同时，血吸虫病监测也正式被纳入常规防治工作内容。2011-2014年，新增了广东、广西的2个监测点，同时减少江苏的1个监测点，全国监测点总数调整至81个。通过不断的培训和督导，逐步建立健全并形成了我国完整的血吸虫病监测体系，为血吸虫病防治与监测培养和锻炼了大量现场调查、信息管理与分析等方面的人才。这一时期也是血吸虫病监测史上的黄金时期，为制定并组织实施《全国预防控制血吸虫病中长期规划纲要(2004-2015年)》提供了有力的数据支撑。通过该规划纲要的实施，我国血吸虫病防治实现了从“疫情控制”阶段进入到“传播控制”阶段[4]。

2014年起，原国家卫生计生委将国家监测点工作经费列入中央财政转移支付项目，全国血吸虫病监测工作随之进行了重大调整：将全国所有流行县(454个)连同重庆市和湖北省宜昌市各2个三峡库区涉及县全部纳入监测范围，形成了更为完善的《全国血吸虫病监测方案(2014年版)》及其操作手册。2014年11月21日，在湖南省长沙市召开的全国血吸虫病防治工作会议上，我国提出从2016年起要用“两个5年”时间送走“瘟神”，即在2020年全国基本实现血吸虫病传播阻断目标，到2025年全国力争达到消除血吸虫病目标[5]。截至2019年底，全国12个血吸虫病流行省(直辖市、自治区)中，上海、浙江、福建、广西和广东等5个省(直辖市、自治区)继续巩固血吸虫病消除成果，四川、江苏省达到了传播阻断标准；2020年云南、湖北、安徽、江西以及湖南省将达到或力争达到传播阻断标准。随着我国血吸虫病疫情进入极低度流行状态，固定监测已难以发现粪检阳性病人、感染家畜和感染性钉螺。但值得注意的是，我国钉螺孳生环境及钉螺分布面积并未发生明显变化，尤其在湖沼型流行区，钉螺面积的基数仍然较大，钉螺复现和新发现状况不断出现。要实现从“传播阻断”走向“消除”，血吸虫病监测工作尤为重要[6]。因此，为适应新时期血吸虫病防控特点，改进和完善血吸虫病监测内容与方式势在必行。

2 监测方案内容的主要变化

为了突出疾病流行环节监测的重要性和流动性，2020年版监测方案将原来的“常规监测”和“监测点监测”分别调整为“病例监测”和“流行因素监测”，而“风险监测”作为血吸虫病防治工作中极具特征性的监测内容依然保留，并得到进一步强化(表1)。监测方案内容的主要变化体现在以下几个方面。

2.1 加强病例报告和管理 根据目前我国血吸虫病防治工作中查治病的不同模式，2020年版监测方案分别对疾病预防控制机构和医疗卫生机构在病例报告和管理方面提出了明确要求，强调了疾病预防控制机构需要对所有上报病例进行审核，对不符合诊断标准的病例进行订正，对误报、重报信息核对后应及时删除，病例信息有误或需排除时应在24 小时内订正，并通过网络完成审核确认，同时明确了对排除病例信息的管理方式。

表1 2020年版监测方案中流行因素监测和风险监测的主要变化

图1 病例监测流程示意图

2020年版监测方案进一步强化了“1-7-2”病例报告和管理模式，即在病例确诊后1天内通过传染病报告信息管理系统进行网络直报，7天内完成确诊病例流行病学个案调查，流行病学调查完成后2天内将个案调查信息录入寄生虫病防治信息管理系统。2020年版监测方案不仅细化了确诊病例的诊断和报告流程，而且补充和完善了再感染病例、新发现晚期病例、境外输入性病例等病例的报告原则，强调了病例报告的时效性和规范性。

2020年版监测方案更加重视对确诊病例的处置，发现病原学确诊病例后，要在24小时内启动疫情核实和疫点调查，根据《血吸虫病消除工作规范》(2018年版)相关要求在确定血吸虫感染地后7天内完成疫点的处置(图1)。

2.2 突出钉螺的监测意义 钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主，传染源能否传播血吸虫病取决于其活动范围是否有钉螺存在。在2014年版监测方案中，监测点依据疫情流行状况，分为未达传播阻断、达传播阻断和三峡库区三个类型，已达传播阻断地区分为有钉螺县和无钉螺县两个亚型。在2020年版监测方案中，监测点的分类则重点依据钉螺的分布情况，分为未达传播阻断县(Ⅰ类)、达传播阻断或消除的有钉螺县(Ⅱ类)、达传播阻断或消除的无钉螺县(Ⅲ类)以及三峡库区(Ⅳ类)，在上述所有类型地区均需开展螺情监测。但在人、畜病情监测方面，2020年版监测方案要求有所降低。在2014年版监测方案中要求的本地人群监测数不少于500人，而2020年版监测方案中要求不少于300人，且在Ⅱ类监测区不要求开展本地人群监测；在无钉螺县(包括Ⅲ类和Ⅳ类区)，不要求开展本地人群、本地家畜、引进家畜的监测。见表1。

2.3 提高了监测的覆盖面 2014年版及其以前版本中血吸虫病监测强调固定监测以观察流行因素的变化趋势，进而为全国血吸虫病防治策略制定提供依据。当前我国血吸虫病疫情已经下降至历史最低水平，固定监测的效率开始下降，其数据对制定防治策略的价值也开始减少。相反，在血吸虫病疫情普遍较低时，及时发现和扑灭疫点更具现实意义。因此， 2020年版监测方案强调监测的覆盖度，在保持监测县数量不变的情况下，每年监测村及钉螺监测环境数量大幅度提升。主要体现在以下两个方面：

一是由固定监测调整为流动监测。2014年版监测方案中提出，在142个未达传播阻断县和153个已达传播阻断的有钉螺县开展固定监测，对本地人群、家畜等开展监测，原则上5年内不变动。而2020年版监测方案对监测村以及钉螺监测环境的确定均采取动态管理模式，即在分析研判前一年的疫情基础上，各监测县可动态调整下年度监测村及钉螺监测环境，进而打破了以往的固定监测模式。监测工作由固定监测转为流动监测，将更有利于及时发现疫情的变化，提高监测工作的效率，进而充分发挥监测在血防工作中的重要作用。

二是扩大了监测范围。2014年版及其以前版本的监测方案是在一个县选择一个村作为点监测单元。2020年版监测方案增加了村及钉螺监测环境的数量。在未达传播阻断县，每年选择3～5个村开展本地人群和钉螺的监测。在达传播阻断或消除的有钉螺县，每年选择2～3个村开展钉螺的监测。在达传播阻断或消除的无钉螺县，每年选取2～3 个(不足的全做)历史螺情较重的村开展监测。此外，在未达传播阻断县风险监测环境每年可超过15个。随着监测范围的进一步扩大，将更有效地发现血吸虫病传播隐患及风险因素，为及时调整血吸虫病防治策略提供依据，加速消除血吸虫病进程。

2.4 强化风险监测的作用和地位 风险监测旨在用快速的检测技术识别血吸虫病的传播风险。在当前流行强度较低的背景下，采用传统的检测技术发现人群、家畜、钉螺体内的病原体比较困难，而分子诊断技术虽不是诊断的金标准，但在筛查效率上有明显优势[7]。近年来，通过对环境野粪中血吸虫虫卵的检测以及采用LAMP技术检测钉螺体内血吸虫核酸，可以及早发现血吸虫病传播风险，及时采取有效风险处置措施，从而达到阻断血吸虫病传播的目的。在制订2020年版监测方案过程中，不少专家结合5年来在风险监测方面积累的经验，认为风险监测的结果更具有现实意义，因此，在此版监测方案中进一步强化了风险监测的作用和地位。

2014年版监测方案中仅要求省级疾控机构基于本省实际选择若干村或一定区域开展野粪和钉螺监测，并未对工作量进行量化，风险监测点的设置数量及环境也未作明确要求，导致各省的完成质量无可比性。2020年版监测方案则将风险监测工作具体化，要求在所有有钉螺县均开展风险监测。在未达传播阻断的有钉螺县，选择3个村开展风险监测；同时从达传播阻断或消除的有钉螺县中抽取不少于20%的县开展风险监测，每个抽中县应选2个村开展野粪和钉螺的采集与监测。对于达传播阻断或消除的无钉螺县，是否开展风险监测不作要求，但若出现钉螺复现，则应开展风险监测。因此，2020年版监测方案进一步明确了不同类型地区风险监测的范围及质量要求，为风险监测工作的质量控制提供了基础。

3 思考

3.1 应加大血吸虫病防治能力建设 持续有效的监测不仅有赖于总体防治规划和技术规范的统领，更有赖于良好的政策和各级、各有关部门长期的参与和经费支持。最近几年，由于机构改革和血防工作纳入中央财政事权，各地血防机构大幅拆并、人员减少，同时血防经费相应大幅减少，血吸虫病防治和监测面临着许多新的问题和难点，给血防工作的长期发展带来了许多不利影响。

3.2 血防经费始终是血吸虫病防治和监测的重要支持和保障 从2014年起，国家监测点补助经费逐年通过中央财政转移支付方式下达各省份并要求专款专用，同时结合各地的配套经费完成监测工作。2020年版监测方案将继续按这一方式进行，同时根据实际情况调整补助经费。建议各地有效处理好与中央财政事权的关系，继续加大经费配套力度，努力完成血吸虫病监测工作，确保实现消除目标。

3.3 监测结果的准确性和有效性有待提高 近几年来，虽然监测未发现感染的人、畜以及感染性钉螺，但中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所组织的多次暗访仍发现不少高风险环境。机构改革要求各地对血防具体工作实行目标管理和主要领导负责制，这虽然有助于血防工作的推动，但同时这种压力也极有可能导致个别地方对感染性钉螺、确诊病例和病畜等敏感疫情隐匿不报。为此，各地要高度重视这一问题，充分认识作为决策依据的监测对于打赢从“传播阻断”走向“消除”这场硬仗的重要性，充分认识到监测不等同于考评尺度的现实情况，建议不将监测结果作为考评当地防治工作的指标，以消除顾虑，确保监测数据的真实和准确[8]。

3.4 应高度警惕局部地区钉螺复现 近几年连续监测发现，部分地区时有钉螺新发或消灭后钉螺复现情况。特别是在已消除血吸虫病多年的广东省，多年来均没有血吸虫病病人和钉螺，但在2019年春季常规监测中发现两个县交界处有钉螺复现。此类现象应引起高度重视，历史上疫情反弹多是因为钉螺孳生面积恢复到一定水平后引起了血吸虫病在本地传播[9]。在全国愈发重视生态环境保护的大背景下，可能会导致部分血吸虫病流行区灭螺难度加大，这是否会引起钉螺复现或钉螺面积回升，还有待时间的检验和考证。