重型新型冠状病毒肺炎患者临床特征及诊治分析

涂雄文，全斌，程玉生*，杨江华，陆志伟

自2019年12月以来，由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)导致的新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)在全世界范围内不断蔓延，构成了严重的全球公共卫生事件，对人类健康造成了极大威胁[1,2]。SARS-CoV-2是新发现的β冠状病毒属，归类于冠状病毒家族第7个成员[2]。SARS-CoV-2感染导致的重症及危重症肺炎是导致COVID-19患者死亡的病因，也是治疗的重点与难点，积极诊治重症及危重症COVID-19患者具有重要的意义[3,4]。本研究将总结我院收治的5例重症COVID-19患者临床特征及诊治经验，为重症COVID-19患者的诊治提供临床参考。

内容与方法

1 研究内容

本研究符合医院伦理委员会伦理要求。回顾性分析2020年1月27日至2020年3月10日在我院诊治的重型COVID-19患者资料。重型COVID-19诊断标准依据国家新型冠状病毒肺炎诊疗方案(《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》)：呼吸窘迫，RR≥30次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg。收集入院时临床资料，包括性别、年龄、流行病学史、基础疾病情况、临床症状、血氧饱和度(SPO2)、入院最高体温、外周血白细胞总数、淋巴细胞绝对值、血小板计数、血红蛋白水平、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肌酸激酶、D-二聚体、血谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)。胸部HRCT影像学表现，治疗与转归情况。重型患者出院标准满足以下条件：①体温恢复正常3 d以上；②呼吸道症状明显好转；③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；④连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1 d)。

2 统计学方法

应用Excel软件进行统计分析。数据以例数(n)及百分比(%)表示。

结 果

1 一般情况

5例重型COVID-19患者中，男性2例，女性3例，年龄47～65岁，均具有明确流行病学接触史。3例患者合并糖尿病和(或)高血压。院外病程6～15 d。详见表1。

表1 重型新冠肺炎患者一般情况

2 临床表现

5例患者入院时均有发热，体温37.4 ～39.3℃，伴有咳嗽5例、咳痰4例、胸闷3例、乏力5例、头痛2例、消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)4例。详见表2。

表2 重型新冠肺炎患者临床表现

3 实验室检查

入院时实验室检查结果：外周血白细胞总数2例超过正常范围，中性粒细胞百分比5例均超过正常范围，3例患者淋巴细胞绝对值低于正常范围，4例患者嗜酸性粒细胞总数低于正常范围。5例患者血红蛋白血小板均处于正常范围，4例患者CRP及D-二聚体值显著高于正常范围。3例患者出现不同程度的ALT及AST值升高。详见表3。

表3 重型新冠肺炎患者实验室检查

4 胸部HRCT影像学特征

5例患者均存在双肺多发斑片状阴影，多分布在肺外周，其中5例均有毛玻璃阴影，实变2例，小叶间隔增厚2例。见图1。

5 治疗与转归情况

5例重型患者均接受多学科诊治模式，抗病毒治疗5例，其中洛匹那韦/利托那韦治疗(克力芝)5例，吸入重组人干扰素α 4例，阿比多尔1例，氯喹1例，奥司他韦3例。糖皮质激素(甲强龙40 mg/d静滴，3～5 d)治疗4例，免疫球蛋白治疗(0.4 g/kg·d，疗程3 d)3例，康复者血浆输注治疗(200 mL 静滴1次)1例，托珠单抗治疗(400 mg静滴1次)1例，5例患者均接受莫西沙星抗感染治疗(见表4)。5例患者均治疗成功，康复出院，胸部影像学改善时间分别为8、5、16、13、8 d，病毒阴转时间分别为6、3、5、5、5 d，住院时间分别为10、19、11、18、10 d。

A：病例1，病程第7 d；B：病例1，病程第15 d；C：病例2，病程第15 d；

表4 重型新冠肺炎患者治疗方案

讨 论

截至2020年5月30日，COVID-19目前已造成全球范围内近700万人感染，死亡人数近40万，重症及危重症COVID-19是患者死亡的主要原因。Wu JT等研究报道在武汉有症状的COVID-19感染的患者死亡风险约1.4%，与30～59岁范围内人群相比，<30岁和>59岁的患者发生症状后死亡风险要显著增加[5]。Liang WH等对我国31个省份、575家医院的1 590例COVID-19感染病例分析显示，重症COVID-19病例约占16%，死亡率约3.2%[6]。在本研究中，我院作为安徽省省级COVID-19患者救治单位，截至2020年3月10日，共收治重型COVID-19患者5例，年龄47～65岁，3名患者合并基础疾病，皆有明确的流行病学接触史。

COVID-19患者临床表现多缺乏特异性特征，常见症状包括发热、咳嗽、肌肉酸痛或乏力，咽痛、咳痰、头痛、咯血及消化道症状相对少见[7,8]。重型及危重型COVID-19患者最常见的临床症状包括咳嗽、呼吸困难，部分患者可无发热[9]。本研究中5例患者入院时均有发热，其他主要临床表现包括咳嗽、咳痰、胸闷、乏力、消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)及头痛，入院时均出现Ⅰ型呼吸衰竭。重型患者咳嗽症状较明显，部分患者以消化道症状表现为主，因此COVID-19患者呼吸道症状与其他病毒性肺炎鉴别困难，尤其出现消化道症状等不典型症状时[10]，需引起临床足够重视。

外周血淋巴细胞减少及嗜酸性粒细胞减少在COVID-19中常见，与COVID-19严重程度密切相关[11-13]。在本研究中，血淋巴细胞及嗜酸性细胞绝对值在重型COVID-19患者出现显著降低，其降低水平可作为判断病情的重要依据。此外，D-二聚体及血乳酸水平在本研究重型COVID-19患者中也出现显著增高。D-二聚体是预测深静脉血栓形成(venous thromboembolism，VTE)的可靠指标。重型COVID-19患者VTE发生率约25%，合并VTE患者往往预后较差[14,15]。故血淋巴细胞和嗜酸性细胞绝对值、D-二聚体及血乳酸水平是监测重症NCP病情变化的重要指标。

胸部影像学特征是作为诊断COVID-19重要依据之一[16]。分布于两肺外周多发斑片状、磨玻璃阴影，部分实变影是COVID-19较为典型的影像学特征性表现，该特征是作为筛查COVID-19的重要依据[17]。胸部HRCT提示COVID-19以两肺累及病变最为多见，单侧较为少见，病变范围以胸膜下最为常见，部分可累及中心肺野。病变类型，绝大多数表现为磨玻璃致密影，约一半的患者出现肺实变征象及小叶间隔增厚，约40%的患者出现间质性改变[18]。在本研究中，所有重症COVID-19患者均出现两肺磨玻璃致密影及间质性改变、部分肺实变，一半患者出现小叶间隔增厚。两肺累及、肺实变影像学特征常提示重症发展倾向。

目前研究表明，COVID-19抗病毒治疗仍缺乏特异性药物。本研究中所有患者均接受多学科诊治模式，均接受抗病毒治疗，抗病毒方案最多为口服洛匹那韦/利托那韦及吸入重组人干扰素α-2b治疗，4例患者接受了糖皮质激素治疗，1例患者接受了康复者血浆输注治疗及托珠单抗治疗。曹彬等对199例重型COVID-19患者研究发现，使用洛匹那韦/利托那韦治疗并未观察到临床获益。临床使用洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19目前仍缺乏足够的循证医学依据，使用需谨慎[19]。Ⅰ型干扰素具有广泛抗病毒特性，可作为COVID-19经验性治疗手段之一，但仍需要进一步临床研究证实其有效性[20]。糖皮质激素具有较强的抗炎作用，可抑制肺组织炎症反应、改善氧合，但其应用可能导致病毒负荷增加及清除时间延长，因此糖皮质激素使用需严格掌握其适应症[21]。目前已有较多小规模临床试验研究发现康复者血浆输注及托珠单抗可试用于治疗重型COVID-19患者[20,22]。本研究中1例重型COVID-19患者使用康复者血浆及托珠单抗治疗，未见明显不良反应发生，治愈出院，提示该治疗可能有效。