神经外科康复单元脑外伤后脑积水发生危险因素分析

胡安明，王宇，孙炜

1.首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科，北京市 100070；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经外科，北京市 100068；3.首都医科大学康复医学院，北京市100068

脑外伤是世界各国面临的公共健康问题之一，中、重度脑外伤有极高的死亡率和致残率，存活者多遗留运动、感觉、认知、语言、意识等功能障碍[1‑2]。创伤后脑积水是脑外伤后康复阶段常见的并发症之一，影响患者神经功能恢复和康复进程[3‑5]。

创伤后脑积水发病率0.7%～86%[6‑8]，典型表现为痴呆、尿失禁、走路不稳。由于中、重度脑外伤患者病情较重，多有意识、认知、言语等功能障碍，较少见到典型临床表现[9‑10]。创伤后脑积水可使患者康复进程缓慢或临床症状恶化，增加住院时间和残疾程度[11‑13]，往往需要行脑室腹腔分流术或脑室心房分流术治疗[14]。如能及时诊断和治疗创伤后脑积水，可以阻断或逆转脑积水进程，改善患者的神经功能[15‑16]。

本研究回顾性分析康复机构神经外科康复单元中创伤后脑积水的临床特点及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月1日至2017年12月31日在北京博爱医院神经外科住院康复的脑外伤患者，排除住院前已明确诊断为创伤后脑积水并已行脑室腹腔分流术者。

诊断参照《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》[17]，结合脑外伤病史、临床表现和影像学征象确定脑积水诊断标准。①临床表现：可有认知功能障碍、步态不稳和尿失禁等表现之一；有伤后或术后临床状态改善，无其他特殊原因再次出现进行性临床症状加重等表现。②影像学检查：必备征象包括头颅CT 或MRI 示脑室系统进展性扩大，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大；辅助征象包括伴有脑室周围渗出性改变(CT 表现为低密度，MRI 表现为T2加权成像高信号)或大脑凸面脑沟变窄。

符合入组标准脑外伤患者共176 例。根据入院时诊断分为脑积水组和非脑积水组。

1.2 方法

根据病史记录临床相关因素，包括性别、年龄、地区、致伤原因、是否并发其他系统损伤、急性期是否存在创伤性蛛网膜下腔出血、受伤后手术时间、伤后意识状态、伤后病程、入院时意识状态、脑损伤类型、是否颅骨缺损、是否曾行气管切开、是否曾并发颅内感染。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件建立数据库并进行统计学分析。分类资料采用频数描述，依据期望频数分别采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行组间比较；涉及多个分组的指标，采用χ2分割进行两两比较，并根据Bon‑ferroni 原则对检验水准进行矫正。以显著性水平α=0.10筛选单因素分析有显著性差异的指标为自变量[18]，以是否发生脑积水为因变量，进行多因素Logistic 逐步回归，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

受伤原因交通事故最多(117 例,66%)，发病年龄以青中年为主(19～60 岁123 例,70%)。入院诊断为创伤后脑积水患者81例(46%)。

2.2 单因素分析

创伤性蛛网膜下腔出血、伤后病程、受伤后手术时间、脑损伤类型、颅骨缺损、行气管切开术在两组间有显著性差异(P＜0.1)。见表1。

2.3 多因素分析

单因素分析有显著性差异的变量赋值如下。伤后病程、受伤后手术时间为连续变量；创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨缺损、行气管切开术均无=0，有=1；脑损伤类型“多种类型合并损伤”=1，其他=0。多元回归分析结果显示，创伤性蛛网膜下腔出血、伤后病程、受伤后手术时间是脑外伤后脑积水发生独立的危险因素(P＜0.05)。见表2。

表1 脑积水相关因素的单因素分析(n)

续表

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

脑外伤是临床常见的外科创伤之一，中、重度脑外伤有极高的死亡率和致残率[19]。创伤后脑积水是脑外伤后常见的并发症，报道发生率最高可达86%[8,20]，国内综合医院神经外科的发生率11%～36%[9,21]。由于对脑积水的定义、采集患者数据的方式不同，很难对不同类型医院、神经外科与康复医学科的脑积水发生率进行比较。

中国既能完成手术治疗又能进行综合康复的神经外科康复单元较少，康复单元中创伤后脑积水发生率目前还没有报道。我们的研究显示，46%脑外伤患者在康复阶段发生创伤后脑积水，略高于国内综合医院神经外科报道的发生率。本组病例在入院时常为昏迷状态，提示康复单元收治的患者病情较重、较复杂，多并发蛛网膜下腔出血等情况，可能使脑积水发生率升高；另外，本科脑室腹腔分流术有严格的手术适应症及手术标准，感染率较低，治疗效果明显[22]，很多脑外伤后脑积水患者专程来本科诊治和康复，也是脑积水发生率相对高的原因之一。

创伤性蛛网膜下腔出血是脑外伤后，脑底部或表面血管破裂所致，常伴有脑挫裂伤、脑内血肿。蛛网膜下腔出血后期分解产物，如含铁血黄素、胆红素等，可造成蛛网膜粘连，导致脑脊液循环和吸收障碍[23‑24]。本研究显示，蛛网膜下腔出血是外伤后脑积水的独立危险因素，与国内外研究结果一致[25]。

本研究显示，脑外伤病程也是脑积水发生的独立危险因素。本组病例中，脑积水患者病程超过2 个月的比率明显多于非脑积水患者。其他研究显示[26‑27]，脑外伤患者在伤后2 个月后，创伤后脑积水发生率明显增高。脑积水常表现为康复进程缓慢、停止甚至倒退，对这些患者，康复医师要考虑并发脑积水的可能，及时诊断和处理。有手术适应症者及时行脑脊液分流术，可促进患者神经功能改善，缩短康复时间，改善预后[28‑29]。

受伤后手术时间是脑积水发生的独立危险因素。本组病例，伤后24 h 内手术者占比最高(74.07%)，提示伤后24 h 内行手术治疗容易诱发脑积水。可能由于伤后24 h 内行手术治疗的患者，一般病情较重，多为广泛重度脑挫裂伤并发颅内血肿、大量蛛网膜下腔出血等。对伤后24 h 内行手术治疗的患者，在康复阶段尤应密切观察患者是否出现创伤后脑积水。

有研究报道[26]，年龄是脑积水发生的危险因素，年龄越大越容易发生脑积水，可能原因是老年脑外伤患者在创伤性蛛网膜下腔出血后易出现蛛网膜过度纤维化。但本研究未发现年龄与脑积水发生相关。

本研究未发现去骨瓣减压术后颅骨缺损和脑积水相关。虽然很多研究显示[11,30]，去骨瓣减压术影响脑脊液循环，从而明显增加脑积水的发生率；但也有研究表明[6]，去骨瓣减压术不是脑积水发生的危险因素。

本研究未发现意识障碍是脑积水发生的危险因素。但临床中应重视意识障碍并发创伤后脑积水的可能，此类患者往往因意识障碍而忽视脑积水的存在，因关注意识状态的恢复而忽视手术治疗脑积水。

综上所述，脑外伤患者在康复阶段，约46%可能发生创伤后脑积水。脑积水发生与蛛网膜下腔出血、伤后病程、伤后手术时间相关。神经康复医师应及时行头颅CT 或MRI 检查，及时治疗脑积水，以改善脑外伤患者的神经功能及预后。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。