急性大动脉闭塞机械取栓治疗的研究进展

普快荣，王泽易，赵楠，马钢，邓兴力

（1.昆明医科大学附属昆明市第一人民医院神经外科，云南 昆明；2.昆明医科大学第一附属医院神经外科，云南 昆明）

0 引言

脑卒中死亡率较高，在中老年人中发病人数较多，而且导致残疾的概率较大, 是对人类生命健康造成严重威胁的重大疾病之一,特别是急性缺血性脑卒(AIS)，它会占据急性脑卒中的70%-71%[1,2]，发病率非常高，其中20%为急性大动脉闭塞。对于急性脑卒中的治疗，核心在于能够在治疗的最佳期限内送往医院，并开通已闭塞的血管，使血管能够及时的恢复血液的流通，使半暗带不至于严重缺血，现在目前国际上比较常用的方式是采用rt-PA静脉注射溶栓来对这个疾病进行治疗，要求在4.5小时以内完成，这个手段比较高效，便捷，治疗效果也好[4]，然而大血管闭塞实现再通概率偏低[5]。鉴于静脉溶栓的局限性，国内外学者一直在探索急性大血管闭塞性脑卒中急性期血管内治疗方法，且已证实，血管内治疗（endovascular treatment,EVT）的疗效优于标准药物治疗[6]，它主要包括动脉溶栓、机械取栓、也可以通过在血管中设置支架，当前用机械技术来取栓已经成为了急性缺血脑卒中的重要的治疗方法。

1 机械取栓Mechanical Thrombectomy

通过把取栓的装置采用导丝运送至血栓位置的方式消除血栓，使血液变得更加通顺，消除血管的闭塞的方式叫做机械取栓。2004年Smith Wade 等首次使用Merci Retriever,对于AIS型脑卒中，接近一半的患者会通过取栓治疗得到血管的再次疏通，而且他们在三个月以后预后是比较理想的（Rankin量表（mRS）评分≤ 2 分）[7]，为患AIS型脑卒中患者在静脉注射溶栓的时间范围内提供了治疗的办法。同年FDA审核了Merci 取栓装置可在AIS型脑卒中患者中进行有效的取栓治疗，这是AIS型脑卒中患者治疗史上的一个标志性节点。当前很多RCT 研究[8-12]都证明了机械取栓在治疗前循环大动脉急性闭塞中是安全有效的，在血管再通率这个指标下，静脉溶栓没有机械取栓效率高，在90天的神经功能良好预后尤为明显，不增加aSICH及病死率，同时将治疗时间窗延后到6-8小时，具体数据结果见表1。通过上文中5大研究结果的分析，中国卒中协会编制了治疗指南[13]，在救治时间为6小时范围内，将机械取栓作为首选方案。2017年的DAWN研究及DEFUSE-3研究[14,15]指出在严格影像学检查筛选下，6小时的治疗范围延长至16-24小时范围内。DAWN 研究入组的206例患者均使用的是 Trevo支架，筛选方案按照年龄、卒中量表以及心脑梗死体积等因素来进行综合考量，临床神经功能缺损严重程度与影像学脑梗死面积不匹配，具体如下：通过研究可以得出，在90天的范围内，MRS的评分在血管评价当中会明显优于对比组，对于进行CT或者MRI成像技术的患者参数筛选可以发现，在入选标准为6到16小时的发病时间，大血管闭塞以及低灌注体积／脑梗死核心大于1.8。不匹配区域大于15mL且最大脑梗死核心 ≤70mL的患者，结果表明，机械取栓较单纯药物治疗获得更好的90天神经功能预后和血管再通率。根据上述结论，我们可以得出，对于AIS型脑卒中，我们在其早期治疗的时候对他进行介入式治疗符合DAWN研究的选择标准，所以我们可以推荐患有急性缺血性脑卒中的患者使用介入式治疗的方案。

表1 机械取栓的再通率与预后数据结果

2 取栓技术

在当前的医疗实践当中，机械取栓的方式有很多种，包括支架法、大口径导管抽取法以及将两种方法融合成的新取栓技术。

2.1 支架取栓术（stent retrievers， SR）

当前被国际范围内普遍使用的是美国企业研发的solitaire以及trevo，他们研制的可以进行回收使用的取栓设备。前者主要用于颅内动脉瘤栓塞来进行配合治疗，Solitaire FR是自膨式的支架设备，可以快速的成型，作为支架连接血液的流通渠道，对血液它的恢复效率高，Solitaire血流重建取栓试验[16]对Solitaire FR和Merci 它们的优点和缺点进行了对照，该研究结果显示在再通率(Solitaire FR 60.7%;Merci 组24.1%）和安全性方面（症状性脑出血Solitaire FR 组2%;Merci组11%） ，Solitaire FR组明显优于Merci 组，FDA批准其可以对AIS型脑卒中进行治疗。Solitaire FR进行取栓具体步骤是在患者已经确诊了是AIS型脑卒中以后，在堵塞的血管处设置导血管，通过微导丝牵引至血管堵塞处的末端，并让其将Solitaire FR牵引至血管堵塞处的远端，再对这个微导丝进行固定处理以实现对Solitaire FR的固定，然后将Solitaire FR在此处进行膨胀放置，在它自动膨胀后等待五到十分钟，使其能够进行时间充裕的膨胀，使得支架和血栓更加的贴合，最后将取出的血栓和微导管以及Solitaire FR取出并且将装置进行回收。在一次并没有将血栓取出的情况下我们可以进行多次重复进行，取出以后，我们要对患者的情况做详细的检查，但是多次的取栓会对治疗的时间产生影响，增加血管再闭塞的风险[17]，同时，进行多次取栓可能会导致血管的内表皮细胞受到损伤，这可能引起脑出血，降低了手术安全性，影响预后[18]。有临床试验[19-21]研究发现，如果对进行了机械取栓治疗的患者进行了三次以上的取栓能够增强他们血管的再次疏通的比例，但可能没有良好的临床预后

通过对新型的TREVO装置与MERCI装置的对比，主要是在疗效以及安全性上进行分析，通过分析了8小时内死亡的178例急性脑梗死患者可以发现。TREVO组有88例是获得良好，再通MERCI组有90例中有54例良好再通，比例为40%和22%(P=0.013)，所以两组之间安全性并无差异[22]。

2.2 血栓抽吸技术（a direct aspiration first-pass thrombectomy， ADAPT）

2014年Turk[23]等使用大口径抽吸导管直接抽吸获得良好再通和神经功能预后，在37 例患者中28例（75%）仅单纯使用ADAP技术便获得TICI 2b以上的再通，其中TICI 3达 65%，从穿刺到TICI 2b的时间缩小到平均28.1min，该研究结果奠定了抽吸技术发展的基石。2017年ASTER试验[24]对发病6小时内前循环闭塞的381名患者进行随机分组治疗，结果表明ADAPT组与支架取栓组均获得良好再通（84%vs83.1%），二者90天良好神经功能预后、(NIHSS)评分的变化差异不能表现出统计学意义，但在再通时间上ADAPT组较支架组有显著优势（13 min vs 22 min， p= 0.03）。2019年的COMPASS研究[25]为随机、双盲、非劣效试验，对比了血栓抽吸技术与支架取栓在90天获得的功能预后，结果表明90d 患者功能预后ADAPT组不差于支架取栓组（52% vs 49%,P=0.0014），次要重点分析显示 ：穿刺到 TICI ≥ 2b 再通的时间 ADAPT 组明显短于支架取栓组（22 min vs 33min，P=0.0194），术后造影检查提示了两组血管开通率相似（83%vs 81%，P=0.75），研究结果支持直接抽吸可作为卒中患者一线支架取栓治疗的替代方案。2019年的发表的 PROMISE研究[26]，使用了大口径的ACE68/ACE64导管,术后血管良好再通率（mTICI 2b-3）达到了93.1%，同时，90天之后，血管愈合的速度进一步的得到了提高，并且在血栓抽吸，这项新技术的优点主要是在于对于血栓抽吸材料的改进革新，并且整个抽吸过程当中会使导管有更大的腔镜能够使更多更大的血栓能被清除出去，只有这样才可以提高整个抽取过程当中的效率，增大了柔顺性，并且对血管的内壁损伤降低。并且这项新技术的导管，可以牢牢的抓住血栓，降低血栓半径以及碎片脱落的概率，并且在整个操作的过程当中不会使血管进行明显的拉动来加大血管壁的接触面积，这样有一个优点就是。基本不会发生血管的破裂导致出血，而且能够大大缩短手术的时间，减少病人的痛苦，相对于支架取栓器来说，它的优点也在于此[27]。

随着ADAPT抽吸技术临床证据的增多，2019年新指南[28]更新了推荐 ：对于符合标准的患者首选不劣于支架取栓器的直接抽吸术作为首个机械取栓术（I 级推荐，B-R 级证据），抽吸技术与支架取栓共同成为急性缺血性卒中大血管闭塞的一线取栓技术。

2.3 Solumbra 技术

支架取栓及血栓抽吸技术同登一线取栓技术的宝座，但为了更快、更有效的再通，支架取血栓以及将血栓利用一定的设备进行抽吸，两项技术可以相结合，这种方向被很多研究者所采用。支架-抽吸取栓技术主要是由Solitaire 支架、Trevo与Penumbra 导管相连接，这种新技术被称为Solumbra 技术，并且很多抽吸新型导管的研制成功，大大促进了该项技术的发展[29]，并且可以很大幅度提高了MCA的急性血管闭塞再通，同时减少栓子的迁移，可以是患者在很短的康复时间下进行快速恢复，并且降低手术带来的其他一些并发症，。国外有研究表明[30]自2012年开始最早使用了该技术，92例患者(88%)成功再通(脑梗死溶栓评分2b)，44%的患者在90天内有良好的预后(mRS评分0-2)，有5例(4.8%)有症状的颅内出血和3例手术相关死亡(2.9%)。目前最常用的中间导管为NAVIEN。Janssen[31]等使用5Fr NAVIEN辅助支架取栓，83%的患者改良脑梗死再通（mTICI）评分为2b～3，将NAVIEN 置于大脑中动脉M1段未发生严重不良反应。 国内邢鹏飞[32]等、陈付文[33]等使用Solumbra 技术进行大脑血栓清除治疗，结果显示Solumbra 技术血管再通达mTICb-3的比例及90天良好预后的比列均比单纯支架却栓高，推荐用于一些路径血管迂曲、血栓负荷量大的患者。随着研究的深入发展，专家们发明了ARST技术[34]：半回收支架之后在负压抽吸的作用下将支架、血栓和抽吸导管作为一个整体取出体外，但在支架回撤时可能造成血栓向远端逃逸，为防止血栓向远端逃逸，专家们改进技术，发明了SWIM技术，以Solitaire支架取栓为基石，联合导管抽吸，从而实现“支架抓取”和“导管抽吸”双重机制的综合治疗技术。该技术的支架通过利用大半径的抽吸导管，可以大大缩短抽取物以及导管之间的距离，采用这项技术有很多优点，例如增大力度，提高效果，减少抽取的次数，同时大大。减少了回拉的距离来降低血管的损伤以及穿刺过程当中破裂的风险，并且这项技术也可以很大程度的减少取栓时间来进行加速血管复流[35]。

3 讨论

综上所述，目前AIS大血管闭塞血管内治疗已得到国内外指南的一致推荐。在血管治疗当中，最适宜的方式依旧是机械取栓，支架取栓与血栓抽吸术均作为一线取栓技术，多种取栓技术相结合快速再通可显著改善预后。但仍有诸多问题值得研究。如：患者筛选方面（超时间窗患者；高龄患者；大脑前动脉及后循环闭塞的患者）、麻醉选择（局麻、镇静还是全麻）、早期时间窗内的患者能否跨过静脉溶栓直接却栓、手术进行过程中血液抗凝药物、对糖蛋白IIb/IIIa 的注射以及抑制剂的利用，围手术期血压的控制、合并动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的各类串联病变取栓方式选择等领域仍需更多的临床试验提供证据。