心肌声学造影与经胸超声心动图对心肌缺血患者冠状动脉狭窄诊断价值的对比研究

赵欣，张雪梅，程功，赵颖，娄萍

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。近年我国冠心病发病率较高，而及早发现冠心病并发急慢性心肌缺血对改善患者预后具有重要的临床意义[1-2]。目前，临床将冠状动脉血管造影术（coronary angiography，CAG）作为诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但该检查具有侵入性，存在一定风险及并发症。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）是通过观察节段性室壁运动情况来判断心肌缺血部位及范围，主观性较强。经外周静脉心肌声学造影（myocardial contrast ecocardiography，MCE）是目前临床诊断心肌微循环的一种新技术，近年逐渐应用于临床，为提高心肌缺血检出率、评价心肌微循环提供了有效途径[3]。本研究旨在比较TTE、MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1—6月陕西省人民医院心血管内科收治的心肌缺血患者37例。纳入标准：（1）有胸痛史，心电图显示缺血性ST-T段改变或病理性Q波；（2）同意行CAG检查。排除合并严重心律失常、心脏瓣膜性疾病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等其他类型心脏疾病患者。所有患者中男20例、女17例，平均年龄（61.0±3.7）岁。所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 患者入院后先行TTE检查，依照美国超声心动图学会制定的左心室17节段划分法[4]记录患者不同节段性室壁运动情况并进行半定量分析：节段性室壁运动正常为阴性，计1分；节段性室壁运动异常为阳性，其中运动减弱计2分、运动消失或无运动计3分、反向运动或矛盾运动计4分、室壁瘤计5分。

患者完成TTE检查后建立静脉通道，连接Philips EPIQ 7C专业心血管超声诊断仪行MCE检查。用5 ml 0.9%氯化钠溶液稀释造影剂SonoVue（意大利Bracco公司生产），充分摇匀后取1 ml经患者左肘正中静脉缓慢推注，通过心尖四腔、三腔、两腔及左心室长轴、短轴切面实时观察造影剂在心腔及心肌内的充盈情况，造影时长约3 min。在此期间，使用FLASH功能间断爆破心肌组织中的造影剂微泡，观察心肌再次充盈情况。心肌灌注水平依照美国超声心动图学会制定的左心室17节段划分法[4]进行评分：灌注完全为阴性，计1分；与完全灌注节段相比，该节段造影剂呈不完全显影状态，计2分；与完全灌注节段相比，该节段造影剂无显影，计3分。

CAG是将导管经患者股动脉或其他周围动脉插入并送至升主动脉，探寻并插入左、右冠状动脉口，而后注入碘造影剂，使冠状动脉显影，其能较清晰地显示冠状动脉狭窄的位置、程度及范围。以CAG检查结果作为诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，以多支或单支狭窄≥50%视为为阳性（50%～75%为轻度狭窄，76%～90%为中度狭窄，91%～99%为重度狭窄），反之为阴性。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；绘制TTE、MCE诊断心肌缺血患者冠状动脉狭窄、重度狭窄的受试者工作特征曲线（ROC曲线）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各检查结果 CAG检查结果显示，37例患者共检查心脏节段629个，其中阴性节段377个、阳性节段252个（轻度狭窄56个、中度狭窄109个、重度狭窄87个）。TTE检查半定量分析结果显示，37例患者共观察心脏节段629个，其中室壁运动异常节段133个（包括节段性室壁运动评分2分101个，3分22个，4分9个，5分1个）。MCE检查结果显示，37例患者共观察心脏节段629个，其中心肌灌注评分1分426个，2分165个，3分38个。

2.2 TTE、MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄的诊断价值 TTE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄的诊断正确率为75.7%（476/629），灵敏度为46.0%，特异度为95.5%；MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄的诊断正确率为90.6%（570/629），灵敏度为78.6%，特异度为98.7%。MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄的诊断正确率高于TTE，差异有统计学意义（χ2=50.127，P＜0.05，见表1～2）。ROC曲线分析显示，TTE诊断心肌缺血患者冠状动脉狭窄的曲线下面积（AUC）为0.708，MCE为0.886（见图1）。

2.3 TTE、MCE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的诊断价值 因室壁运动消失及MCE造影剂无显影者符合冠状动脉重度狭窄表现，因此将TTE节段性室壁运动评分≥3分及MCE心肌灌注评分＞2分定义为冠状动脉重度狭窄。TTE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的诊断正确率为88.1%（554/629），灵敏度为98.2%，特异度为25.3%；MCE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的诊断正确率为91.6%（576/629），灵敏度为99.6%，特异度为41.4%。MCE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的诊断正确率高于TTE，差异有统计学意义（χ2=4.210，P＜0.05，见表3～4）。ROC曲线分析显示，TTE诊断心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的AUC为0.617，MCE为0.705（见图2）。

3 讨论

2017年欧洲心血管影像协会发布的《心脏超声造影的临床实践建议》针对心脏超声检查的相关内容提出了相关循证指导建议[5]。MCE是目前临床诊断心肌灌注损伤的新技术，而TTE可通过观察心肌显影定量评价心肌血流灌注情况。MCE是患者经静脉注射造影剂，通过左心室心肌各节段的相应微泡信号显影对心肌灌注进行定性判断[6]，其显影原理是通过先破坏观测心肌区域内所有的造影剂微泡，再观察微泡再灌注情况来间接反映心肌血流灌注状态，用于诊断冠状动脉疾病[7]；此外，在造影剂显影期间，通过FLASH爆破、清空造影剂微泡，再观察造影剂微泡快速填充心肌的整个过程，根据造影剂是否能在5个心动周期内快速填充心肌及心肌灌注稀疏、灌注延迟、灌注充盈缺损情况来判断心肌灌注情况。在MCE检查过程中，患者常因肺气干扰、肥胖等导致心尖内膜及局部室壁运动显示欠清晰或不清晰。研究表明，经静脉注射造影剂进入右心腔、左心腔至心肌，通过造影剂能够清晰勾勒出心室壁心内膜边界[8]，尤其是使TTE显影不理想的侧壁及心尖部显示清晰，更利于观察心室壁运动幅度，减少因心内膜显示不清造成的误判，从而提高节段性室壁运动异常的诊断正确率[9]。研究表明，心肌血管腔内微气泡被高能超声束破坏后，心肌再充盈速度能反映心肌血流速度[10]。因此MCE能直接反映心肌血流灌注情况，进而反映冠状动脉狭窄程度和范围[11]。目前国外研究主要集中在采用MRI增强扫描及弥散加权成像进行心肌微循环血流灌注评估，但根据我国国情，人们对多次MRI增强扫描检查的依从性欠佳、部分患者存在检查禁忌证、MRI缺乏实时性等不足，致使冠心病患者对超声造影检查的需求逐渐增加。

表1 TTE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄节段的诊断价值（个）Table 1 Diagnostic value of TTE in coronary arteriostenosis segment of patients with myocardial ischemia

表2 MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄节段的诊断价值（个）Table 2 Diagnostic value of MCE in coronary arterystenosis segment of patients with myocardial ischemia

图1 TTE、MCE诊断心肌缺血患者冠状动脉狭窄节段的ROC曲线Figure 1 ROC curves of TTE and MCE in the diagnose of coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

图2 TTE、MCE诊断心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄节段的ROC曲线Figure 2 ROC curves of TTE and MCE in the diagnose of severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

CAG作为临床诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，能够直观显示直径＞100 μm的冠状动脉狭窄程度，进而推断该分支供血区域的心肌供血情况，但无法显示心肌微循环灌注及其缺血程度，且CAG是一项有创性检查，存在一定风险及并发症，且检查费用高，因此临床应用受限。研究表明，核素显像对心肌缺血的诊断价值较高[12-13]，但因辐射损伤大、检查费用高等原因并未被列为常规检查项目。TTE可以直观、实时显示心脏结构及心室壁运动情况，且费用低，主观性强，但较CAG诊断正确率低。MCE实时、廉价，无放射性，可用于评价心肌微循环灌注情况，通过评估心肌血流量可准确地判断冠状动脉微循环障碍和急、慢性缺血性心脏病的病变范围及程度，同时可评价再灌注治疗效果及预后。本研究结果显示，以CAG为诊断“金标准”，MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄的诊断正确率高于TTE。

表3 TTE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄节段的诊断价值（个）Table 3 Diagnostic value of TTE in severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

表4 MCE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄节段的诊断价值（个）Table 4 Diagnostic value of MCE in severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

田锦润等[14]研究表明，MCE能显示直径＜4 μm的心肌微血管血流灌注状态，弥补了CAG仅能显示心外膜外直径＞100 μm的血管病变及再通程度的不足，在评价冠状动脉血流储备、冠状动脉内皮细胞功能、梗死后心室壁重构、识别存活心肌、监测心肌梗死患者再灌注治疗情况等方面具有重要作用。本研究结果显示，MCE对心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的诊断正确率高于TTE，但其诊断心肌缺血患者冠状动脉重度狭窄的特异度仅为41.4%，可能是由于某节段冠状动脉重度狭窄时仍存在微循环血流，MCE图像上仅表现为灌注稀疏或延迟，而未能达到充盈缺损。

综上所述，MCE对心肌缺血患者冠状动脉狭窄及重度狭窄的诊断价值优于TTE，可为临床提供快捷、可靠的诊断依据及疗效评估手段。但本研究仍存在一定不足：（1）检查结果与超声医师的临床经验密切相关，半定量检测评分具有一定的主观性；（2）未排除高血压、糖尿病等基础疾病，可能会导致检查结果存在偏倚。

作者贡献：赵欣进行文章的构思与设计，撰写论文；赵欣、张雪梅进行研究的实施与可行性分析、结果分析与解释，并对文章整体负责、监督管理；赵欣、赵颖、娄萍进行数据收集、整理、分析；张雪梅进行论文的修订；张雪梅、程功负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。