高胜浩,王东平,张晓菊,忽新刚,李轩轩,张文杰,马利军,李震宇,宋利敏,王凯,刘智达,程剑剑
近期随着新型冠状病毒肺炎(COVID-19)新确诊、疑似病例数量持续减少,全国疫情救治防控已进入新的阶段,但危重症患者数量仍较多,这将加大救治难度、增加病死率,因此当前防控与救治形势依然严峻。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]指出,对于以急性呼吸窘迫、低氧血症为表现的重型、危重型COVID-19患者,呼吸支持是基础治疗,可根据患者呼吸窘迫程度及影像学表现选择经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)、无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)、有创正压通气(invasive positive pressure ventilation,IPPV)、俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等治疗措施,但NIPPV在COVID-19患者中的应用尚存在一定争议。有专家指出NIPPV存在压力支持水平低、患者依从性差、失败率高等问题,因此不推荐常规使用NIPPV治疗COVID-19[2];但也有专家认为,COVID-19导致的呼吸衰竭及间质性肺炎,使用IPPV治疗效果较差且并发症较多,因此建议使用NIPPV[3-4]。NIPPV使用意见的不统一给临床医务人员带来困惑,笔者结合前期应用NIPPV救治重型流感、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的经验及其所在医疗团队救治COVID-19患者的经验,探讨了俯卧位NIPPV在重型COVID-19患者治疗中的应用,仅供临床参考。
患者,男,81岁,诊断为COVID-19(重型)、ARDS、慢性支气管炎、胆囊结石。入院时患者体温37.3 ℃,心率90次 /min,呼吸频率(respiratory rate,RR)23~30次/min,血压124/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),胸廓两侧呼吸运动减弱,双肺叩诊音清音,呼吸节律不规整,可自行咳出少量白色痰液。给予患者HFNC,流量50 L/min,检测患者吸入氧浓度(fraction of inspiration O2,FiO2)为80%、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)为95%、氧合指数为145.8 mm Hg,患者活动后仍出现呼吸急促。对比患者入院时及入院4 d后胸部CT检查结果发现,肺部病变明显进展(见图1、2)。HFNC下患者氧合指数欠佳,肺功能较差,会诊后建议及早进行机械通气支持治疗,但考虑患者年龄偏大,有慢性肺病,且目前处于炎性反应期,气管插管后易合并细菌、真菌二重感染,救治难度较大。综合评估后决定给予患者俯卧位NIPPV治疗,以改善患者肺通气、换气功能及氧合情况。NIPPV参数:平均容量保证压力支持(average volume-assured pressure support,AVAPS)模式,潮气量(tidal volume,VT)为420 ml,RR为20次/min,吸气相正压(inspiratory positive airway pressure,IPAP)为 15~25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼气相正压(expiratory positive airway pressure,EPAP)为10 cm H2O,FiO2为100%。俯卧位NIPPV治疗2 h后患者氧合指数升高至168.0 mm Hg,RR与通气量有所下降,治疗6 h后氧合指数升高至215.0 mm Hg,考虑患者高龄、俯卧位时心脏负荷大,因此转为仰卧位NIPPV治疗,8 h后再次进行俯卧位NIPPV治疗,采取俯卧位NIPPV少时多次策略。俯卧位NIPPV治疗后氧合指数变化见图3;俯卧位NIPPV治疗后1 d,患者双肺通气不均匀,肺透亮度较低(见图4a);俯卧位NIPPV治疗后2 d,患者双肺通气改善,肺透亮度较前增高(见图4b),提示患者病情有所好转。
图1 患者入院时胸部CT检查结果Figure 1 Chest CT examination results of patient on admission
图2 患者入院4 d后胸部CT检查结果Figure 2 Chest CT examination results of patient 4 days after admission
图3 患者俯卧位NIPPV治疗前后氧合指数变化Figure 3 Changes of oxygenation index of patient before and after NIPPV in prone position
图4 患者俯卧位NIPPV治疗后1、2 d胸部CT检查结果Figure 4 Chest CT examination results of patient 1 and 2 days after NIPPV in prone position
ARDS是重型、危重型COVID-19患者常见的呼吸系统并发症[5],该类患者常存在顽固性低氧血症,常规氧疗难以奏效,机械通气是其最主要的呼吸支持手段[6]。虽然经气管插管或气管切开进行IPPV可提高ARDS患者肺泡通气及改善氧合情况,但建立人工气道易并发多种并发症、增加医护人员相关操作感染风险,且IPPV时间越长则患者撤机越困难,机会性感染风险越高,病死率亦越高[7]。研究表明,NIPPV有助于提高动脉血氧分压、改善肺换气功能、纠正组织缺氧状态,且与IPPV相比,其无需建立人工气道,故呼吸机相关并发症及气道操作减少,医护人员感染风险降低[8]。因此,为了减少IPPV相关并发症并为原发病治疗赢得时间,临床上对常规吸氧无效的ARDS患者早期多给予NIPPV治疗[9]。
目前,PPV已被推荐作为重型、危重型COVID-19患者机械通气的辅助治疗措施[1]。既往荟萃分析结果显示,PPV可有效复张萎陷的肺组织、减少肺内分流、改善肺内通气/血流比例、降低肺组织应力、促进肺通气趋于均匀,进而有效改善患者氧合、利于分泌物清除并降低患者病死率[10]。但有研究表明,俯卧位IPPV治疗ARDS患者虽然效果确切,但费时、费力且相关并发症较多,因此俯卧位IPPV在临床上的使用率并不高,仅占重症ARDS患者的33%[11]。COVID-19传染性较强,医务人员需穿戴防护服,行动操作不便,因此实施俯卧位IPPV难度更大、风险更高,且临床上以出现气管插管堵塞最为常见[12-13]。COVID-19患者尸检病理报告显示,患者小气道内可见大量黏稠分泌物,可阻碍正常肺通气并导致气道不通畅[14],因此应在清除气道分泌物的基础上给予呼吸支持。为此,笔者结合前期应用NIPPV救治重症流感、ARDS的经验及所在医疗团队救治COVID-19患者的经验,对重型COVID-19患者早期实施俯卧位NIPPV,以降低NIPPV的失败率并减少PPV相关并发症,结果显示,俯卧位NIPPV治疗2 d后患者病情出现好转。
3.1 治疗指征 查阅PPV相关文献[10,15]并结合笔者所在团队救治重症流感、ARDS及重型COVID-19并呼吸衰竭患者的临床经验,建议对意识清楚、心率及血压平稳、肺部影像学检查具有PPV治疗指征的COVID-19并呼吸衰竭患者,应早期、及时给予俯卧位NIPPV治疗。俯卧位NIPPV应用流程详见图5。对存在不稳定脊髓损伤、未缓解的颅内高压、血流动力学不稳定、腹内压增高、妊娠、开腹术后、俯卧位NIPPV不能耐受患者及缺乏PPV经验的团队禁止实施俯卧位NIPPV。
3.2 实施步骤(重症普通监护床)
第1步:评估治疗指征。
第2步:操作前准备。(1)用物准备:C型圈或凹形枕、俯卧位通气垫、电极片5个、软枕。(2)患者准备:①向患者说明俯卧位NIPPV的目的、方法及配合要领。②实施俯卧位NIPPV前,使用镇痛、镇静药物使患者处于相对安静状态〔建议患者镇静程度评估表(RASS)评分为-1~0分〕,以缓解患者焦虑,提高患者耐受性。③实施俯卧位NIPPV前应鼓励患者充分咳痰,必要时吸痰,以保持呼吸道通畅。④禁食水1.0~1.5 h,必要时胃肠减压,防止患者治疗期间发生误吸。(3)操作人员准备:为减少职业暴露风险,一般需要4~5人即可,包括医生1名、呼吸治疗师1名、护士3名,可根据患者具体情况加减护士数量。(4)无创呼吸机模式参数:初始选择双水平气道正压(bi-level positive airway pressure,BiPAP)通气模式,IPAP为 8~12 cm H2O,EPAP为 5~8 cm H2O,FiO2为100%。
图5 COVID患者俯卧位NIPPV应用流程Figure 5 Application process for NIPPV in prone position of patients with COVID-19
第3步:操作步骤。(1)位置与分工:①医生位于患者床尾或床旁一侧,便于观察患者生命体征并处理突发紧急情况。②呼吸治疗师位于患者床头,负责固定无创呼吸机管道和面罩,头部的安置和发放指令。③1名护士位于患者左侧床边,负责固定该侧管道并协助患者翻身。④1名护士位于患者右侧床边,负责固定该侧管道并协助患者翻身。⑤1名护士位于患者床尾,适时放入俯卧位通气垫或C型圈、软枕。(2)操作步骤:确定翻身方向,呼吸治疗师发出口令,左、右侧护士协助患者移向床的一侧,先将患者翻转90°为侧卧位,再将患者转90°为俯卧位,然后由2名护士与患者一起将俯卧位通气垫或C型圈、软枕垫于患者胸部、额部;再于患者骨隆突处垫软枕,左、右侧护士做好交接(管道和体位)。(3)翻身后处理:呼吸治疗师与护士一起将患者头部垫高20°~30°,头下垫凹型枕或C型枕,并使头偏向一侧,可避免面罩受力不均导致漏气量增加,患者双手可自行放置(置于身体两侧、头两侧或模仿泳姿一前一后放置);检查管道通畅及保证患者所处体位舒适。
第4步:效果评估。(1)符合下列任意一项即可判定为俯卧位NIPPV治疗有效:①SpO2改善或氧合指数升高>20%;②PaCO2降低。(2)俯卧位NIPPV治疗无效:SpO2下降,血压降低或其他临床指标恶化等。
第5步:结束俯卧位NIPPV:(1)结束俯卧位NIPPV时人员站立位置不变,呼吸治疗师发出指令,先将患者移向床的一侧,再将患者翻转90°为侧卧,撤出俯卧位通气垫和软枕,整理好床铺,将患者翻转90°摆放至需要的体位。(2)俯卧位NIPPV治疗结束后,积极做好气道管理,加强痰液引流。(3)检查各受压部位情况并对症处理。
3.3 相关并发症及处理 关于COVID-19患者采用俯卧位NIPPV治疗可能出现的相关并发症及处理总结如下:(1)颌面部水肿、胸部皮肤受压破损,应预防性给予辅料保护;(2)无创面罩受力不均导致面部损伤,非允许性漏气增多引起患者不耐受,因此头部应每2 h更换一个方向;(3)手臂位置不正确导致神经麻痹,应每2 h更换一次位置;(4)腹腔压力升高引起呕吐,反流性误吸,故应避免餐后实施俯卧位NIPPV,必要时进行胃肠减压;(5)体位改变使患者气道分泌物引流不通畅,故应及时清理气道分泌物,防止气道阻塞;(6)管道脱出、打折,镇静剂过量,可由经验丰富的高级护师配合操作流程及进行精准护理;(7)一过性氧合指数、血压下降。
3.4 注意事项 患者在俯卧位NIPPV治疗期间必须严密监测其生命体征及呼吸通气指数变化,保证面罩位置合适,防止患者变换体位过程中引起面部损伤与非允许性漏气增加,并由经验丰富的PPV团队协作实施,以减少并发症的发生。因此,俯卧位NIPPV治疗期间应注意以下几个方面:(1)1~2 h复查动脉血气分析,评估治疗效果;(2)适当增加镇静药物剂量(患者RASS评分为-2~-1分),提高患者耐受性与依从性;(3)根据患者耐受性弹性调整俯卧位NIPPV治疗时间,每次治疗时间应≥4 h,1 d内治疗时间应≥8 h;(4)由经验丰富的高年资护士照护患者,密切监测患者生命体征,床旁预备气管插管箱以应对突发事件;(5)俯卧位NIPPV治疗期间患者呼出的气溶胶存在传染风险,故应增加过滤器过滤,注意勿将呼气阀漏气孔对向操作者;(6)增加过滤器可能降低主动加温、湿化效果,导致痰液黏稠,气道湿化不足,故应加强气道管理;(7)选择重症无创呼吸机。
3.5 治疗期间控制感染 有研究报道,NIPPV治疗期间无创面罩可防止患者咳嗽、打喷嚏时喷溅气道分泌物,进而降低传染风险[16]。但HUI等[17]进行的NIPPV体外模拟实验发现,NIPPV治疗期间可能导致气溶胶扩散。因此,医护人员在对COVID-19患者进行俯卧位NIPPV治疗期间应做好感染防控工作:(1)俯卧位NIPPV治疗过程中操作人员均应严格佩戴个人防护设备,规范操作,减少操作人员进入的次数与时间;(2)选择头盔或无漏气孔的口鼻面罩,并在面罩与呼气阀之间增加带过滤功能的过滤器,避免使用鼻罩;(3)条件允许情况下选择双管路无创呼吸机;(4)定时更换无创呼吸机的外部过滤棉;(5)条件允许情况下首选负压病房;(6)面罩佩戴和摘除前均需要调整呼吸机于待机状态;(7)密切监测接触患者的医务人员是否有感染症状。
3.6 气道管理 通过分析发布的COVID-19尸检报告发现,针对COVID-19患者应着重加强清除气道分泌物,进行有效排痰[14]。关于COVID-19患者俯卧位NIPPV治疗期间气道管理可参考以下几个方面:(1)俯卧位前进行彻底的口腔护理,并鼓励患者主动咳痰。(2)体位引流联合机械排痰:重型COVID-19患者卧床久、体能差、咳嗽弱、分泌物黏稠易聚集在重力依赖区和双下肺部位,俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流,加上机械排痰可有效清除气道深部分泌物[18],但应及时清除,避免堵塞大气道。(3)气道湿化:虽然目前无直接证据证实NIPPV需额外加温湿化,但吸入干燥医疗气体时进行主动湿化可提高患者依从性与舒适度,不推荐使用热湿交换器,且主动湿化时的温度尚无明确标准,应依据环境温度、患者耐受性、患者依从性等动态调节,但无论何种湿化方式均要求近端气道内气体温度达到37 ℃,相对湿度达100%,以保证纤毛黏液系统完整[19]。此外,还可以依据分泌物的量、黏稠度、性状及特征指导加温湿化。(4)雾化吸入解痉、去痰药。(5)不过度脱水,保持正常的水合作用。
综上,俯卧位NIPPV治疗COVID-19的理论优势较大,但仍缺乏多中心、大数据研究证实,目前尚处于临床尝试应用阶段,必须由经验丰富的团队实施,并严格把握治疗指征、密切监测患者病情、及时评估治疗效果。此外,COVID-19患者呼吸驱动强、肺顺应性差,对无创呼吸机性能要求较高,本例患者实施俯卧位NIPPV治疗时采用重症无创呼吸机,但目前重症无创呼吸机相对缺乏,仅少数医院配置,大多数医院仍以普通医用无创呼吸机为主。因此,普通医用无创呼吸机实施俯卧位NIPPV的可行性及有效性仍有待临床进一步验证。
作者贡献:高胜浩、程剑剑进行文章的构思与设计;王东平、忽新刚进行文章的可行性分析;李轩轩、张文杰进行文献/资料收集;李震宇、刘智达进行文献/资料整理;高胜浩、忽新刚负责撰写论文;高胜浩、王东平、宋利敏进行论文的修订;张晓菊、王凯进行英文的修订;张晓菊、马利军负责文章的质量控制及审校;程剑剑对文章整体负责,监督管理。
本文无利益冲突。