新生血管性青光眼个性化综合治疗的观察研究

张勤 刘君 王红波 翟敏 王素芳 赵波 翟瑜如

【摘要】 目的 观察新生血管性青光眼不同发病时期个性化综合治疗的疗效。方法 25例（26眼）新生血管性青光眼患者， 根据其眼部情况的不同给予个性化综合治疗。观察个性化治疗结果， 比较治疗前后观察患者眼压， 视力， 虹膜及房角新生血管情况， 并发症发生情况。结果 治疗前患者平均眼压（44.20±7.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 治疗后1周、1、3、6个月平均眼压分别为（17.56±5.30）mm Hg、（20.43±6.98）mm Hg、（19.56±6.30）mm Hg、（18.74±5.48）mm Hg， 治疗后1周、1、3、6个月的眼压均低于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者随访6个月时， 视力提高11眼（42.3%）， 视力未变9眼（34.6%）， 视力下降6眼（23.1%）。结论 对新生血管性青光眼患者采取以完成全视网膜激光光凝为核心目标的个性化综合治疗， 能更有效地控制眼压， 最大限度保护视功能。

【关键词】 新生血管性青光眼;个性化;综合治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.039

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma， NVG）是一种进行性视功能损害、破坏性强、致盲率极高的眼病， 属于一种难治性青光眼， 常继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性疾病。其早期难以发现， 药物控制眼压效果不佳， 治疗预后不良。以往对于NVG主要采取全视网膜光凝（pan-retinal photocoagulation， PRP）或晚期睫状体冷凝、光凝等治疗方法， 但疗效均不满意。Sivak-Callcott等[1]对近年NVG治疗文献分析得出， 需要进行原发疾病的治疗、全视网膜激光光凝、药物或手术控制眼压升高的综合治疗方法。而随着抗血管内皮生长因子（VEGF）药物在眼科的广泛应用， 也为NVG的治疗手段提供了新的思路。本研究通过对本院25例（26眼）NVG临床病例的研究分析， 对NVG个性化综合治疗方案进行评价和探讨。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2018年1月～2019年6月在本院就诊的25例（26眼）NVG患者纳入研究。其中， 男15例（15眼）， 女10例（11眼）;年龄36～76岁， 平均年龄（54.3±9.3）岁;术前视力：无光感4眼， 光感3眼， 手动5眼， 指数6眼;0.01～0.05为5眼， 0.06～0.1为3眼;术前眼压18.7～56.2 mm Hg， 平均眼压（44.20±8.54）mm Hg。

病因分类：糖尿病视网膜病变12例（13眼）， 视网膜静脉阻塞8例（8眼）， 眼缺血综合征3例（3眼）， 原因不明2例（2眼）。纳入标准：未曾行手术治疗的NVG;虹膜房角新生血管;排除心、脑、肝肾功能不全者。

1. 2 方法

1. 2. 1 个性化综合治疗 根据患者发生、发展的不同阶段， 眼部情况的特殊性， 行不同治疗流程。新生血管性青光眼分青光眼前期、开角青光眼期和闭角青光眼期。青光眼前期治疗流程， 见图1;青光眼期（开角/闭角）治疗流程， 见图2。

1. 2. 2 药物注射 眼内注射抗VEGF药物：爱尔凯因表面麻醉， 内眼手术要求消毒， 铺巾， 开睑， 前房穿刺放液眼压下降后， 于角膜缘后3.5 mm处垂直眼球中心进针， 注射雷珠单抗/康柏西普0.5 mg（0.05 ml）， 结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏， 单眼遮盖。

1. 2. 3 睫状体冷凝/光凝联合周边视网膜冷凝术 用2%利多卡因及罗哌卡因4∶1混合液球后麻醉， 开睑， 沿角膜缘环形剪开球结膜， 向后分离至赤道部， 分别于角膜缘后7 mm、10 mm处经巩膜作2排各12、16个冷凝点， 冷凝视网膜360度范围， 冷凝时间15 s。然后根据患者自愿选择联合行睫状体冷凝或光凝。睫状体冷凝在9～3点位置角膜缘后1.5 mm巩膜上行冷凝， 时间60 s， 共8个点。冷凝时注意各点之间相互错开， 避免重叠。睫状体光凝采用810 nm的半导体激光器探头， 中央位置放置于角膜缘后1.5～1.8 mm处， 轻压巩膜， 避开3点和9点位， 功率从1500 mW开始调整， 激光发射方向与视轴平行， 持续时间2000 ms， 激光点数18～20点。最后均对位缝合结膜， 术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1. 2. 4 复合式小梁切除术及联合玻璃体切割或白内障超声乳化的复合小梁切除术 复合小梁切除术以穹隆为基底的结膜切口， 作好巩膜瓣后将浸有5-氟尿嘧啶的棉片置于巩膜瓣下3～5 min， 取出后大量生理盐水冲洗， 切除小梁及虹膜根部后， 在巩膜瓣两后脚各固定一针， 两侧腰各作可调缝线一针。联合玻璃体切割或白內障超声乳化手术时， 均先预制青光眼巩膜瓣。玻璃体切割采用25G微创切口， 白内障采用避开巩膜瓣的透明角膜切口， 完成手术操作后再行以上青光眼手术步骤。

1. 2. 5 全视网膜光凝 门诊激光光凝或玻璃体切割术中联合光凝均采用532 nm波长激光。光凝范围为视盘鼻侧0.5～1.0 PD、黄斑颞侧2 PD、上下血管弓以外全部视网膜。光斑TSOⅢ级反应、200～300 μm大小、曝光时间0.3～0.4 s， 光斑之间间隔半个光斑大小距离， 分布均匀， 避免重叠。分2～3次进行， 500～700点/次， 间隔1周。若需尽快完成PRP， 也可间隔3 d。4～6周后根据眼底荧光造影结果决定是否需补充激光。

1. 3 观察指标 所有患者术前、术后接受眼部检查， 包括视力、眼压、裂隙灯及眼底检查。记录术后1周、1、3、6个月情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 个性化治疗结果 青光眼前期3例（3眼）， 其中直接PRP 1眼， 因合并玻璃体积血经眼内抗VEGF联合玻璃体切割及PRP 2眼。青光眼期（开角/闭角）共22例（23眼）：视力无光感4眼， 行睫状体冷凝/光凝联合周边视网膜冷凝术;有视力者中， 行眼内注射抗VEGF、复合小梁切除术联合PRP 11眼， 行眼内注射抗VEGF、复合小梁切除术、白内障手术联合PRP 3眼， 行眼内注射抗VEGF、复合小梁切除术、玻璃体切割联合PRP 5眼（包括联合白内障手术3眼）。

2. 2 患者26眼治疗前后眼压比较 治疗前患者平均眼压（44.20±7.64）mm Hg， 治疗后1周、1、3、6个月平均眼压分别为（17.56±5.30）mm Hg、（20.43±6.98）mm Hg、（19.56±6.30）mm Hg、（18.74±5.48）mm Hg， 治疗后1周、1、3、6个月的眼压均低于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 治疗后视力变化情况 所有患者随访6个月时， 视力提高11眼（42.3%）， 视力未变9眼（34.6%）， 视力下降6眼（23.1%）， 其中包括白内障加重3眼， 黄斑水肿加重3眼。

2. 4 虹膜及房角新生血管 青光眼前期3眼治疗后3个月随访虹膜及房角新生血管完全消退， 未有复发。青光眼期（开角/闭角）23眼中， 行睫状体冷凝/光凝者联合周边视网膜冷凝术治疗后3个月3眼新生血管完全消失， 1眼残留少许。眼内注射抗VEGF治疗3～7 d时12眼虹膜及房角新生血管完全消退， 经综合治疗后有16眼新生血管完全消退， 3眼少许残留， 术后复查中又有3眼新生血管复发， 复发时间为1～3个月。

2. 5 并发症发生情况分析 术中术后前房出血有5眼， 均自行吸收;玻璃体切割术后发生玻璃体再出血1眼， 口服药物吸收;术后脉络膜脱离2眼， 使用激素及散瞳后恢复。青光眼期（开角/闭角）行眼内注射抗VEGF联合治疗患者中有2眼眼压失控， 最终再行睫状体光凝治疗。

3 讨论

NVG是一种难治性青光眼， 由于原发疾病的复杂及NVG本身的特殊性， 治疗效果不甚理想。以往临床把NVG只单纯当作青光眼给予相应治疗。一般抗青光眼药物降眼压作用较差。传统的抗青光眼手术极易发生术中出血， 术后纤维血管膜长入滤过口， 导致滤过手术失败， 最终只能选择睫状体破坏性手术或眼球摘除术。临床一直忽略了对NVG其原发疾病的治疗， 未对视网膜缺血状态给予改善。随着抗VEGF药物在眼底病中的应用， 也为NVG的治疗开辟了全新的思路。目前相对公认治疗NVG的方法为治疗原发疾病、改善并消除眼部缺血状态、控制眼压及防治并发症的综合治疗[1]。

眼内注射抗VEGF药物治疗后虹膜及房角新生血管明显减退， 一些患者可以不需要手术或仅使用经典药物就能控制稳定的眼压[2]。需行抗青光眼手术的病例也大大减少了术中虹膜周边切除时前房出血机会， 并且可以抑制成纤维细胞的增殖， 促进滤过泡的形成， 从而很好地控制眼压， 显著提高滤过手术的成功率[3]。同时也为一些因各种原因不能及时行PRP的患者， 提供了宝贵的治疗时间窗， 可以反复抗VEGF治疗， 直至有条件完成PRP。

以往NVG治疗效果差， 纠其原因主要是未能有效改善视网膜缺血状态， 未能从根本上控制NVG。所以NVG治疗的核心目标即是全视网膜激光光凝。通过各种手段， 创造各种条件， 如抗VEGF治疗、白内障手术或玻璃体切割术， 完成PRP， 从而改善视网膜血循环状态不再释放VEGF， 促进虹膜及房角新生血管退缩， 转变NVG的治疗为常规青光眼的治疗[4]。而且NVG患者的PRP需要在有限的窗口期内尽快完成， 强调产生有效、足够的光凝斑， 光凝点数一般在1600～2000点之间， 甚至更多成为超全视网膜光凝。

本研究根据患者眼部条件， 如视力、房角结构、晶状体玻璃体混浊程度及眼底情况给予个性化的治疗方案、治疗流程。对于有条件行PRP患者， 尽早完成。对于因眼压高角膜水肿、白內障或玻璃体混浊等原因无法直接行PRP患者， 通过眼内注抗VEGF药物、青光眼手术、白内障手术甚至玻璃体切割术创造条件， 完成PRP。对于已无光感、屈光间质不清无法PRP患者， 采取睫状体冷凝或光凝。这种个性化、环环相扣的综合治疗更有利于患者眼压的控制及视功能的保护。

综上所述， 根据NVG复杂多样的眼部情况， 制定以PRP为核心目标， 抗VEGF治疗、青光眼手术、白内障甚至玻璃体切割手术为手段的个性化综合治疗方案， 从根源上改善视网膜缺血缺氧， 抑制新生血管生长， 控制NVG， 更能最大限度地解除患者痛苦， 保护视功能。

参考文献

[1] Sivak-Callcott JA， ODay DM， Gass JD， et al. Evidence-bassed recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology， 2001， 108（11）：1767-1776.

[2] Elmekawey H， Khafagy A. Intracameral ranibizumab and subsequent mitomycm C augmented trabeculectomy in neovascular glaucoma. J Glaucoma， 2014， 23（7）：419-484.

[3] Li Z， Van B， Van de VS， et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor reduces scar formation after glaucoma filtration surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2009， 50（11）：5217-5225.

[4] 梁勇， 赵明威， 潘中婷， 等. 新生血管性青光眼治疗策略的初步探讨. 中国实用眼科杂志， 2011， 29（3）：231-235.

[收稿日期：2020-03-30]