利尿剂介入肾动态显像在不同程度肾损伤的肾盂积水中的应用价值

王 岩，刘志翔，刘元奎，白亚楠

1.潍坊医学院(山东 潍坊 261000) 2.潍坊医学院附属医院核医学科(山东 潍坊 261031)

肾盂积水是泌尿外科疾病中的常见病，多由尿路阻塞引起，常伴有肾盂、肾盏的扩大及肾组织萎缩[1]。随着积水持续时间的延长，对肾实质的压迫导致血供不足，进一步损伤肾实质，最终会导致肾功能不可逆性损害[2]。早期评估肾盂积水程度及肾功能状态对临床制定进一步治疗方案尤为关键。目前临床上诊断肾盂积水的方法较多，其中利尿剂介入试验以其低风险、操作简便、准确率高等优点成为首选[3]。利尿剂介入试验能够明确诊断约85%的可疑性尿路梗阻，但由于患者在不同肾功能状态下，对利尿剂的反应不同，会对结果造成不同程度的影响[4]。本研究旨在探讨正常人应用利尿剂介入试验后排泄指数(DEI)参考值范围以及利尿剂介入肾动态显像在肾功能不同损伤程度的肾盂积水中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月-2019年12月潍坊医学院附属医院确诊的肾盂积水患者74例，其中男性49例，女性25例，年龄9～83岁，平均(50.77±15.16)岁，积水肾共96个，其中肾小球滤过率(GFR)正常组[GFR≥34 mL/(min·1.73 m2)]39个，GFR受损组[10≤GFR<34 mL/(min·1.73 m2)]35个及GFR重度受损组[GFR<10 mL/(min·1.73 m2)]22个；健康志愿者19例，其中男性9例，女性10例，年龄18～75岁，平均(49.79±12.79)岁，健康肾38个。纳入标准：①积水肾：患者多伴有不同程度的腰腹隐痛、排尿困难、血尿等临床症状；经肾动态显像、CT、超声检查确诊为输尿管结石、肿瘤等机械性梗阻伴肾盂积水。②健康肾：患者均无上尿路梗阻症状；血检肾功能指标均处于正常范围；经肾动态显像、超声检查证实肾摄取及排泌功能均正常。检查前健康志愿者均签署医学伦理知情同意书。排除标准：①经肾动态显像、CT、超声检查诊断为完全上尿路梗阻患者。②严重肾功能不全，同时合并高血压、糖尿病等慢性肾脏病患者。

1.2显像设备及显像剂99mTc-DTPA肾动态显像仪器为GE公司Infinia Hawkeye IV双探头SPECT/CT仪，配备低能高分辨平行孔准直器，能峰140 KeV，窗宽20%，放大倍数1.0。99Mo-99mTc发生器由北京原子高科股份有限公司提供，标记后放化纯度达95%。亚锡喷替酸盐(DTPA)药盒由北京欣科思达医药科技有限公司提供。

1.3试验方法

1.3.199mTc-DTPA 肾动态显像受检者检查前30 min饮水500 mL，显像前排空膀胱，取仰卧位，探头视野包括双肾和膀胱。经肘静脉“弹丸”注射99mTc-DTPA185MBq，体积为0.5～1.0 mL，同时启动采集程序，血流相2 s/帧，共60 s；功能相60 s/帧，连续采集24 min。由两名以上经验丰富的核医学医师双盲阅片，通过勾画感兴趣区(ROI)获得双肾血流灌注曲线、功能相曲线，计算出总肾及分肾GFR值。

1.3.2 利尿剂介入试验受检者行常规99mTc-DTPA

肾动态显像24 min，肾盂有明显放射性滞留提示存在肾盂积水时，嘱受检者保持原有体位，静脉缓慢注射呋塞米(河南润弘制药股份有限公司，生产批号1903304)20 mg，并继续以1 min/帧，动态采集影像15 min。由两名以上经验丰富的核医学医师双盲阅片，应用ROI技术勾画双肾包括肾盂，得到显像剂通过肾的时间-放射活性曲线(TAC)，并计算出利尿排泄指数(DEI)，DEI=(初始放射性计数-最低点放射性计数)/初始放射性计数。

1.4分组标准依据受检者肾动态显像测定的GFR及超声检查结果，将健康志愿者的健康肾作为正常对照组。综合大量研究资料[5-8]及临床实际工作，将患者的积水肾分为GFR正常组：GFR≥34 mL/(min·1.73 m2)；GFR受损组：10≤GFR<34 mL/(min·1.73 m2)；GFR重度受损组：GFR<10 mL/(min·1.73 m2)。根据正常对照组95%CI下限，将GFR重度受损组分为A组(DEI<12.52%)和B组(DEI≥12.52%)，见图1-4。

图1 A组(GFR重度受损组)肾动态显像图像及TAC曲线

图2 A组(GFR重度受损组)利尿剂介入试验的肾动态显像图像及TAC曲线

图3 B组(GFR重度受损组)肾动态显像图像及TAC曲线

2 结果

2.1DEI测定值参考范围的确立正常对照组健康肾38个，DEI测定值为(16.37±11.72)%，行正态性检验，结果显示均值16.37%，中位数16.00%，偏度0.76，P>0.05，数据呈正态分布。正常对照组DEI测定值95%CI:(12.52～20.22)%，下限为12.52%。

2.2各组DEI测定值比较GFR正常组DEI测定值高于正常对照组，差异有统计学意义(t=5.204，P<0.05)；GFR正常组DEI测定值高于GFR重度受损组，差异有统计学意义(P<0.05)；GFR受损组DEI测定值高于GFR重度受损组，差异有统计学意义(P<0.05)；GFR正常组DEI测定值，GFR受损组DEI测定值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组DEI测定值比较

2.3GFR重度受损组中A、B两组DEI测定值比较A组DEI测定值小于B组，差异有统计学意义(t=7.213，P<0.05)，见表2。

表2 A组与B组DEI测定值比较

3 讨论

引起肾盂积水主要原因是上尿路梗阻，包括机械性梗阻和动力性梗阻。机械性梗阻中结石和肿瘤是后天病变中最常见的病因，其发病率呈上升趋势[9]。多种原因导致肾盂积水后，随着时间延长，肾盂内压力增高，GFR持续减低，尿液逆流进入肾小管从而导致肾间质纤维化，若积水持续加重，肾组织长期得不到血氧供应，逐渐萎缩，最终导致肾衰竭[10]。因此，早期对可疑肾盂积水进行诊断和评估，为临床治疗保住患肾提供帮助。

目前，诊断上尿路梗阻方法较多，包括超声、静脉肾盂造影(IVU)、CT、磁共振尿路造影(MRU)、肾动态显像等。超声因其操作简便、费用低列为首选，尤其对于肾盂积水有着较高的敏感性，但是相关研究表明[11]超声检查假阳性率较高，且对肾功能损伤程度的判断较差，一定程度上影响检查结果。IVU与CT尿路成像(CTU)均是利用对比剂经肾脏排泄从而观察泌尿系统情况[12]，二者对肾盂积水均有诊断价值，但无法精细区分肾功能受损程度[13]。MRU作为一种无创、无辐射的影像学检查，是儿童及孕妇的首选[14]，但检查耗时长、价格高，禁忌症较多使其应用范围受到限制[10]。99mTc-DTPA肾动态显像不仅可以评估肾脏的形态和功能，还可以对肾损伤程度作出定量诊断[15-16]。

肾动态显像结合利尿剂介入试验在常规肾动态显像基础上，不仅可以有效地鉴别上尿路梗阻的性质，还可以对于肾脏功能作出定量分析[17-18]。通过肾动态显像结合利尿剂介入试验可以有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张[4]，但对应用利尿剂介入试验后DEI的正常参考值范围既往未见报道。本研究通过对本地区健康志愿者的研究发现，应用利尿剂介入试验后，其TAC曲线呈缓慢下降型，并通过分析总结了正常对照组DEI测定值95%CI(12.52～20.22)%。其下限为12.52%，为临床利尿剂介入试验后正常人排泄指数的变化提供了参考。

部分学者研究发现[3]各种原因导致的肾功能受损均可影响利尿剂介入试验的结果，而在肾功能不同损伤程度下，肾盂积水在应用利尿剂介入试验后DEI的变化规律尚未见报道。本研究对肾盂积水患者的DEI与不同程度肾功能损伤的关系进行了研究，发现肾盂积水患者中GFR正常组DEI测定值结果明显高于正常对照组(P<0.05)，表明在不受GFR影响下，肾盂积水会导致肾脏的DEI升高。对上尿路不全梗阻患者进一步研究显示，在肾盂积水患者中，随着肾损伤程度加重，患肾的DEI随之降低。

对于GFR重度受损的患者，根据以往研究，大多将患肾GFR<10 mL/(min·1.73 m2)作为临床肾手术切除指征[7-8]。本研究对肾积水伴GFR重度受损的患者研究发现，部分患者应用利尿剂介入后DEI测定值明显偏高，表明该肾可能有部分分泌功能，且梗阻解除后可能使肾功能部分恢复，有保留肾的价值。故本研究结合正常对照组DEI测定值95%CI下限，将GFR重度受损组分为A组(DEI<12.52%)和B组(DEI≥12.52%)，发现B组DEI测定值为(22.62±4.81)%，表明该类患者肾脏仍具有部分排泄功能，进一步说明其分泌功能尚未完全受损，提示临床，对于GFR<10 mL/(min·1.73 m2)，但应用利尿剂后DEI≥12.52%的肾脏具有一定的保留价值，对临床是否保留肾脏的术式选择具有较大的指导意义。

综上所述，本研究应用利尿剂介入后，创新性地总结了DEI的正常参考值范围。在此基础上对不同肾功能损伤程度的肾盂积水患者应用利尿剂介入后研究发现，随着肾损伤程度加重，患肾的DEI随之降低。尤其对于肾功能重度受损患者，本研究显示，应用利尿剂介入试验后DEI≥12.52%的患肾排泄功能尚好，其分泌功能损伤往往相对较轻，对该肾采取保守治疗有一定指导意义，为外科治疗提供了更多参考价值。