3D打印联合分区、模块化微创穿刺治疗大量脑出血1例

韦维 凌霄 李忠华

百色市人民医院脑科医院神经外科（广西百色533000）

患者男，67 岁，因“突发左侧肢体乏力、意识障碍5 d，加重2 d”于2020年1月30日急诊送入院。既往2017年有脑出血病史，出血量约25 mL，治疗后遗留左眼球运动障碍，向左凝视，肢体活动正常。既往偶尔饮酒，无吸烟嗜好。入院查体：BP 212/101 mmHg，意识昏迷，GCS 评分6 分（E1V1M4）双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径3.0 mm，右侧直径5.0 mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力3 级，右侧5级，肌张力正常，左侧巴宾斯基征阳性，余病理征未引出，脑膜刺激征阴性，余查体配合欠佳。2020年1月30日我院急诊头颅CT：右侧放射冠区脑出血（图1A），出血量约60 mL。考虑患者高龄，出血量大，开颅清除血肿创伤大，局麻下行分区、模块化血肿联合3D 打印导板精准定位、引导下脑内血肿穿刺抽吸并外引流术。

术前对血肿进行分区（图1B），术中患者取水平仰卧位，头部向左侧偏斜30°，将3D导板模型置于患者术侧头皮，对准术前放置的头皮金属mark 点，准确定位颞部及额部穿刺点，然后沿穿刺通道在患者右侧颞部及额部各做一标记，即为头皮穿刺点。

术前CT检查，头皮放置金属mark标记及定位，采集患者颅脑CT 影像原始数据，扫描参数：矩阵512×512，FOV 24 cm，层厚2 mm，层间距2 mm，以DICOM 格式将CT 图像原始数据导出保存，利用3D打印专用软件Mimics 17.0图像处理软件通过Calculata 3D、Boolean 运算重建颅骨、血肿、面部模型，重建出术区头面部模（图2A），原则上术区头面部模具应包含术前放置mark 点，随后进行切割、Wrap、Smoothing等处理；选择血肿分中心靶点并设计穿刺通道，原则上穿刺点及穿刺通道应避开功能区、大血管等重要组织结构。通过Calculata 3D、properties、duplicate、Boolean 运算重建出中空的穿刺针通道，切割出颅外段穿刺通道，并与之前的术区头面部模具通过Boolean运算进行融合，根据手术需要进行切割，完成3D导板模型制作（图2B）。将3D导板模型数据导入3D打印机，调整至最佳角度后开始打印3D 导板模型。打印结束后修剪磨具，核对核对3D导板上的穿刺通道位置，结合患者颅脑CT，在手术侧核对3D导板与患者头面部吻合度。

图1 术前CT 结果、颅内血肿分区及各血肿分中心Fig.1 Preoperative cranial CT，division of intracranial hematoma and sub centers of hematoma

手术过程：洗手液清洗导板，无菌巾擦干，洗手消毒液反复清洗两遍，晾干后2%碘伏侵泡3D打印导板30 min 备用，常规消毒、铺巾。2%利多卡因局麻穿刺部位后，先穿刺颞部，于穿刺点处做一长约0.5 cm 的横切口，依次切开头皮各层；然后用无菌袋把3D 打印导板模型密封包装好，置于术侧颞部头皮，尽量紧贴头皮金属mark 点。沿面部3D 模型上的穿刺通道用穿刺针穿刺，突破颅骨后取下3D 导板，取出针芯，置入钝头穿刺针芯，缓慢刺入预定深度，拔出钝头穿刺，通过注射器缓慢抽出陈旧血肿液约12 mL，穿刺成功。以同样方法穿测右侧额部，穿刺成功后缓慢抽出陈旧血肿液约18 mL。缝合固定额部及颞部引流管，外接无菌引流装置，无菌包扎术口，术毕，手术过程顺利。

图2 头面部3D 模型效果及3D 打印穿刺导板模型效果Fig.2 Head and face 3D reconstruction effect, 3D printing guide plate model effect

术后约12 h 复查颅脑CT，结果示右侧额部及颞部穿刺针末端位置良好，血肿清除约60%，穿刺通道上未见出血等并发症（图3A、B）。随后各分血肿腔分别注入尿激酶促进血肿排出，2 万U 溶于5 mL 生理盐水，每日1 次，持续3 d。术后第2 天患者意识好转GCS 评分11 分（E3V2M6），术后3 d，复查CT 提示血肿大部分排出（图4A），予拔除颞部及额部引流管。术后7 d 复查CT 提示血肿完全吸收（图4B），意识清醒，术后15 d，患者康复出院，生活部分可自理。

图3 术后颞枕区血肿、额区血肿及血肿穿刺针位置Fig.3 The position of CT and puncture needle in hematoma after operation

讨论大量脑出血对脑组织的损害主要包括：（1）对周围脑组织的直接压迫；（2）引起脑组织移位，导致轴索断裂至血管受压引起脑组织缺血性性损伤；（3）引起脑内压增高等一系列神经功能障碍；（4）后期血肿崩解产生有害物质导致脑组织受损。所以，大多患者临床表现复杂多样、病情重、进展快、预后差及病死率高等。基于此，大量脑出血的救治目标为：（1）尽快解除血肿压迫；（2）迅速降低颅内压；（3）清除血肿，避免后期崩解。因此，去骨瓣减压术、血肿清除术为大多数神经外科医师所推崇。有多中心临床研究显示，CT引导下立体定向血肿穿刺术治的疗效优于传统开颅手术。

图4 术后3、7 d 复查颅脑CT 结果Fig.4 CT scan of the brain 3 days and 7 days after operation

本文病例，患者入院时已经发病5 d，病情进行性加重，已经出现脑疝，CT 提示脑内大量血肿，血肿散在且形态不规则、密度不均，笔者将血肿进行分区、模块化处理，分为额区和颞枕区，并运用3D 打印技术分别对额区、颞枕区血肿进行精准定位、引导下颅内血肿穿刺，在额区、颞枕区分别置入引流管，术中抽吸部分陈旧血肿液，术后额区、颞枕区血肿分别经引流管灌注尿激酶，引流效果显著，神经功能恢复好。尽管近年来脑出血外科治疗方法和观念上取得飞速发展，但仍面临诸多困难和挑战。基于该患者脑内血肿量大，血肿分散、形态不规则及累计多脑叶等特点，笔者提出将大量脑出血分区、模块化治疗理念。该理念是基于脑叶分区及功能解剖将脑内血肿进行分区，分模块治疗，将大量脑出血分解为两个中等量脑出血分别处理。手术中对个分区模块血肿进行分区抽吸，能释放更多血肿，颅内高压得以迅速缓解。结合3D 打印技术的精准定位、引导，解决了传统置管精准度不高的问题，手术创伤更小，安全性更高。3D 打印导板引导下的分区置管较之于传统脑内血肿穿刺置管精准度更高、操作更简单及安全性更高，优势显著。

综上所述，分区、模块化治疗理念及3D 打印技术的结合，使得脑出血的外科治疗更加符合精准医学理念、安全及微创化，3D 打印导板联合分区、模块化微创穿刺治疗大量脑出血，具有变大量脑出血为多发中等量脑出血，“化整为零”分解大量脑出血，精准定位、模块内中心置针，及时安全抽吸血肿，迅速降低颅内高压，术后血肿清除快等特点，临床疗效好，值得推广应用。但是相关报道仍较少，相关研究仍处于起步阶段，本文结论及可行性仍有待进一步研究，下一步有赖于更多流行病学调查、基础研究和前瞻性多中心临床大样本研究深入评估。