早期食管癌患者ESD术后食管狭窄发生的危险因素分析

陈 霞 夏 迪

上消化道癌是临床常见肿瘤，死亡率较高，对患者生命安全威胁大。近年来，内镜技术的快速发展有效提高了早期上消化道肿瘤的检出率，且由于早期上消化道肿瘤通常不发生转移，故而能通过局部切除治愈[1]。内镜黏膜下剥离术(ESD)对患者造成的损伤相对较小，能够有效切除肿瘤，且术后患者恢复较快，已在国内临床上逐渐开展[2-3]。但早期食管癌患者ESD术后容易发生食管狭窄，引起吞咽障碍，甚至造成吸入性肺炎[4]，而这往往需要采取手术进行食管扩张，但会对患者造成一定损伤。本次研究探讨早期食管癌患者进行ESD治疗后发生食管狭窄的危险因素，以期为临床防治食管狭窄提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月至2019年1月于我院进行ESD治疗的180例早期食管癌患者作为研究对象，其中男性97例，女性83例，年龄38～78岁，平均年龄(60.15±9.32)岁。纳入标准：①经手术病理检查确诊为早期食管癌；②符合ESD指征，进行ESD治疗且手术成功；③临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②中晚期食管癌；③术前已存在食管狭窄；④术中放弃ESD而转外科手术；⑤临床资料不全。

1.2 方法

ESD治疗：电子治疗胃镜先端安装透明帽后经口进入食管，普通白光内镜及窄带成像内镜(NBI)确定病变所在部位后，用NBI结合放大内镜(ME-NBI)观察上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)的变化，并行碘染确定病变范围，在其外侧4～5 mm用针状切开刀电凝标记一圈，术中根据需要行黏膜下注射1∶10000肾上腺素1 ml+玻璃酸钠15 ml+甘油果糖250 ml+靛胭脂2.5 ml混合液适量，使黏膜充分隆起，先用针状切开刀于肛侧标记外侧开窗后采用IT刀切开病灶周围黏膜并剥离病变，必要时选用Hook刀、Dual刀，剥离病变后观察创面有无固有肌层损伤、出血及血管残端裸露，必要时采用IT刀、氩离子血浆凝固术(APC)凝固或止血夹充分止血。将剥离的病变取出体外，用大头针固定于泡沫板上，标记好口侧与肛侧后放入5%～10%福尔马林液中并送检。

术后随访：随访时间自患者确诊日期至截访日期(2019年6月15日)，每2个月随访1次，随访方式为电话、门诊等，在术后第3个月、第6个月于医院进行胃镜检查，观察有无食管狭窄。

资料收集：收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、合并症(糖尿病、高血压)、食管癌家族史、肿瘤位置、病理诊断、肿瘤浸润深度(分为m1、m2、m3和sm1，依次表示肿瘤位于上皮内层、浸润至黏膜固有层、浸润至黏膜肌层、浸润至黏膜下层上1/3)[5]、病灶纵向长径、病变环周范围、病变切除、术中是否使用止血夹、有无迟发出血。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 20.0软件分析，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验；对有统计学意义的影响因素运用多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期食管癌ESD术后食管狭窄发生情况

180例早期食管癌患者进行ESD治疗后，有24例发生食管狭窄，发生率为13.33%。

2.2 早期食管癌ESD术后食管狭窄的单因素分析

单因素分析显示，早期食管癌ESD术后食管狭窄组肿瘤浸润深度、病灶纵向长径、病变环周范围、术中使用止血夹与术后未狭窄组存在差异(P<0.05)，见表1。

表1 早期食管癌ESD术后食管狭窄的单因素分析/例

2.3 早期食管癌ESD术后食管狭窄多因素分析

将早期食管癌患者ESD术后食管是否狭窄作为因变量，单因素分析中具有统计学差异的因素作为自变量，结果显示肿瘤浸润深度为m3～sm1、病灶纵向长径≥40 mm、病变环周范围≥3/4、术中使用止血夹是患者术后食管狭窄发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2～3。

表2 变量赋值表

3 讨论

外科手术切除是传统切除上消化道肿瘤的手段，可以抑制肿瘤进展，但其造成的创伤较大，术后并发症较多，不利于患者早期恢复[6]。ESD为近年来在临床应用较多的早期上消化道肿瘤治疗方法，已获得国内外众多学者认可，在临床应用也越来越广泛[7-9]。食管狭窄为早期食管癌患者ESD术后常见并发症，会影响患者术后恢复，需采取手术扩张，且部分食管狭窄患者需进行多次扩张才能获得较好的改善效果，而多次治疗又会增加患者医疗费用和身心负担，使其生活质量下降。因此，了解ESD术后食管狭窄发生的危险因素，以采取相关防治措施，对提高患者生活质量具有重要意义。

表3 早期食管癌ESD术后食管狭窄多因素分析

本次研究以我院180例采用ESD治疗的早期食管癌患者为研究对象，统计其术后食管狭窄发生情况，结果显示ESD术后食管狭窄发生率为13.33%。曹世堂等[10]研究显示，早期食管癌ESD术后食管狭窄发生率为11.66%，虽稍低于本次结果，但总体可见ESD术后食管狭窄发生率并不低。分析ESD术后食管狭窄发生的危险因素，单因素结合多因素分析结果显示，肿瘤浸润深度为m3～sm1、病灶纵向长径≥40 mm、病变环周范围≥3/4、术中使用止血夹是患者术后食管狭窄发生的独立危险因素(P<0.05)。肿瘤浸润深度为m3～sm1表示黏膜肌层受到了肿瘤侵犯，固有肌层被严重破坏，肌纤维发生萎缩和纤维化，食管易发生狭窄。此外，肿瘤浸润深度较深时，黏膜切除深度要求也较高，进行肿瘤剥离时容易损伤深层组织，导致其坏死而形成瘢痕，继而引起肌层萎缩和肌细胞去分化，创面愈合受到影响，食管狭窄诱发[11-12]。病灶纵向长径过长、病变环周范围较大提示病变范围较大，需进行大面积剥离，而这易使得人工溃疡面增大，溃疡纤维化越加明显，瘢痕面也增加，导致食管狭窄风险提高[13]。另一方面，ESD术后早期溃疡炎性反应较为显著，而大范围剥离多会使得炎性反应消退时间延长，食管壁顺应性恢复时间减慢，也会造成食管狭窄风险升高[14]。上述危险因素与董会娟等[15]研究结果一致，而目前国内外关于术中止血夹使用对患者术后食管狭窄的影响报道极少。本次研究发现当ESD术中使用止血夹时，患者ESD术后食管狭窄发生的风险也较大，分析原因，可能是使用止血夹会对新生黏膜上皮造成不良影响，并且可引起纤维化成分异常增殖，但详细具体的原因还有待进一步探究。

综上所述，早期食管癌患者ESD术后食管狭窄发生几率较高，影响其术后食管狭窄的危险因素包括肿瘤浸润深度为m3～sm1、病灶纵向长径≥40 mm、病变环周范围≥3/4、术中使用止血夹，需予以早期干预治疗，以改善患者预后。本次研究同时存在几点不足：①为回顾性研究，且研究对象仅限于本院早期食管癌患者，样本量及样本范围均较小；②对结果造成影响的因素考虑有限，未将所有可能的影响因素都纳入进行统计分析。故而还需扩大样本量，尽量将可能造成偏倚的因素进行考虑分析。