腹腔镜胆囊切除术对胆结石患者血清胆囊收缩素A型受体、固醇调节元件结合蛋白2及胆红素水平的影响

万 波，母齐鸣，贺 伟

(三六三医院肝胆胰外科，四川 成都 610041)

胆结石为临床常见病、多发病，发病诱因复杂，近年来我国胆结石发病率呈上升趋势[1]。目前对于胆结石常采用传统开腹手术改进而来的小切口胆囊切除术(minicholecyslictomy，MC)有较好治疗效果，但该术术野清晰度欠佳，术中可能损伤胆囊，不利于术后恢复，而腹腔镜胆囊切除术(laparoseopic cholecystectomy，LC)因其微创特点在近年来受到关注[2]。收缩素A型受体(CCK-A)同胆囊结石形成高度相关，在胆囊结石患者体内其表达降低[3]，胆结石的形成也和胆固醇增高有着密切联系，而固醇调节元件结合蛋白(SREBP-2)在胆固醇稳态平衡中发挥着关键作用[4]，因此改善胆结石患者CCK-A、SREBP-2有重要意义。本文主要分析LC术对胆结石患者血清CCK-A、SREBP-2及胆红素(TCB)的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2019年4月我院诊治的胆结石患者140例，入选标准：①符合胆结石的诊断标准[5]，主诉右上腹疼痛，胆囊区叩击痛或触及胆囊肿大，辅助检查提示胆囊结石；②超声检查提示胆囊结构无异常，囊体内透声良好，拟行择期手术；③签署知情同意相关文件。排除标准：①存在严重传染性疾病；②合并严重的心脑肾病变；③合并胆管结石等病变或有精神性障碍无法配合完成本次研究者。采用非随机临床同期对照研究与患者自愿原则将其分为观察组(n=70)和对照组(n=70)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过我院伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法患者仰卧，常规消毒和铺巾，予以气管插管静息复合全麻。对照组予以MC：于右上腹直肌/右肋缘下作约长5 cm的纵行切口，腹壁逐层切开后，对相应组织进行分离以暴露术野，解剖出胆囊管与胆囊动脉，同时逐步离断和结扎，若有结石则采用顺逆结合法在胆囊浆膜纤维组织间将胆囊切除，后以电凝刀止血，逐层缝合切口，术毕常规留置引流管。观察组行LC术：在脐下缘行约1 cm的弧形切口，插入trocar管并建立好CO2气腹(压力10～12 mmHg)，穿刺并送入腹腔镜操作器械，对腹腔进行探查，在腹腔镜直视下于脐周及腹正中剑突下方右侧2 cm、腋前线入针，依据手术要求解剖胆囊三角，剑突下穿刺孔将切除的胆囊取出，释放CO2气腹，电凝止血，将切口逐层缝合，避免损伤周围的组织和胆管，依据情况留置腹腔引流管。

1.3 观察指标①比较两组手术一般情况；②取术前、术后3 d空腹抽取静脉血3 ml，离心分离血清，以放射免疫法对血清CCK-A、SREBP-2水平进行测定，以美国贝克曼库尔特有限公司提供的全自动血细胞分析仪测定TCB水平；③采用简化McGill疼痛问卷[6]评估两组术后7 d内的疼痛程度，McGill量表含4类20组疼痛描述词，包括疼痛评级指数(PRI)、视觉疼痛评分(VAS)、现在疼痛状况(PPI)三方面，该表0～60分，得分越高表示疼痛越严重；④观察两组并发症发生(感染、胆瘘、创口血肿、黄疸、胆管受损等)。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件对数据进行分析处理。并发症发生率等计数资料以%表示，采取χ2检验。手术一般情况、血清CCK-A、SREBP-2、TCB、McGill评分等计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较观察组手术时间、术后住院时间、肠鸣音复常时间、下地活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术一般情况比较

2.2 两组手术前后血清CCK-A、SREBP-2、TCB水平比较观察组术后CCK-A水平高于对照组，SREBP-2、TCB较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清CCK-A、SREBP-2、TCB水平比较

2.3 两组McGill评分比较观察组术后1、3、7 d的McGill评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表5 两组McGill评分比较 (分)

2.4 两组并发症发生率比较术后1个月观察组并发症发生率为4.29%(感染2例，黄疸1例)，对照组并发症发生率为14.29%(感染、胆瘘各3例，创口血肿2例，黄疸、胆管受损各1例)，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.155，P<0.05)。

3 讨论

胆结石系肝胆外科常见多发性疾病，患者各组织器官功能减退，胆囊功能性衰退而导致胆汁滞留，继而诱发胆囊炎和形成胆结石，而LC术以手术风险低、并发症少、微创、不影响患者术后外观等特点而俨然成为治疗胆结石的金标准[7]。CCK-A能有效地促进胆囊的收缩与胆汁的排泄，在胆囊收缩与排空中扮演重要的角色[8]。胆结石患者普遍存在胆固醇升高现象，而SREBP-2是同固醇调节元件DNA序列结合的特异性转录因子，能激活胆固醇代谢及生物合成功能，使低密度脂蛋白摄取率上升[9]，TCB则是反映肝功能的指标，目前关于LC手术前后CCK-A、SREBP-2、TCB的变化研究甚少。

本研究中观察组手术相关指标均较对照组优，表明LC术相比于MC术有更微创、术后恢复快等优势，与张晓峰等[10]的研究结论一致。可能是因为LC术术野直观清晰，方便手术医师详细查看病灶，准确分离胆囊，减轻附近组织创伤率，因此患者术后康复更快，术后痛苦减少。但因腹腔镜设备成本高，部分基层医院无相应设备，同时对胆囊穿孔、伴随急性胆管炎等患者，在临床术式选择上仍需进一步斟酌，对于病灶状况差者应及时中转开腹术式治疗，因而MC术仍有较大临床应用空间，其保留了传统开腹手术胆囊三角暴露完整、操作方便的优势，术后愈合有所加快。

当CCK-A分泌障碍时胆囊发生排空障碍，胆汁淤积于胆囊内，胆固醇析出可形成胆囊结石，因而促进CCK-A分泌可预防与改善胆囊结石[11]；而SREBP-2可对胆固醇与脂肪酸等脂类代谢过程进行调控以提高细胞内胆固醇水平[12]。本研究显示，观察组术后CCK-A水平较对照组高，与邱福春等[13]的研究结果相近，而同时本研究观察组的SREBP-2水平较对照组低，表明LC术能有效促进CCK-A分泌，降低SREBP-2水平。可能是因为LC术能较好改善胆囊动力，促进植物神经与体液控制下的胆囊收缩，减轻胆结石对胆囊收缩的损害，使CCK-A数目增多，对CCK敏感性提高，胆囊收缩功能恢复更快，这有助于减少胆囊内的胆汁淤积，减少胆固醇析出，因此SREBP-2也下降。两组术后TCB均升高，可能是因为LC术中建立的CO2气腹改变了肝脏血流动力学，使分布在肝脏、门静脉的血流减少，从而影响患者肝功能，因此两组术后TCB均升高。但观察组术后TCB低于对照组，因此LC术对胆结石患者肝功能影响小，体现了其微创优势。

本研究观察组术后各时点McGill评分较对照组低，因此LC术可减轻胆结石患者术后疼痛。可能是因为LC术作为微创术式，手术切口小，手术时间短，对患者胆结石周边组织器官保护较好，恢复更快，避免了MC术中因视野不足导致的胆管等组织损伤，因此LC术应激反应小，对机体组织损伤更轻，炎症反应及疼痛度显著减少[14]。

观察组术后1个月内并发症发生率较对照组明显低，证实LC术治疗胆结石可减少患者术后并发症风险。LC术经穿刺锥穿刺腹膜，手术器械的插口处在肌肉缝隙处，在光镜放大下借助体外影像设备处理病灶，视野更开阔，组织内部清晰度更优，损伤机体组织的概率减轻，同时LC术中患者腹腔内脏器无需暴露于空气，其所受的扰乱也明显减少，出现感染概率少[15]，这些优势均使LC术后并发症风险减轻。

综上所述，LC术治疗胆结石疗效较MC术更好，且LC术对患者血清CCK-A、SREBP-2、TCB、疼痛的改善效果更佳，能明显减少术后并发症风险，值得在临床推广应用。