新式无线结巩膜层间Z字缝合法在人工晶状体悬吊术中的应用分析

尹 利，曲 超，2

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

悬韧带异常、囊袋缺失或囊膜不足以支撑人工晶状体(IOL)时，通常采用后房型IOL缝线固定术[1，2]。缝线悬吊术方式众多。最初，术者将缝线线结直接埋藏于结膜下，此种方式的弊端为线结暴露，进而发展为眼内炎；随后，有学者提出将线结埋藏于板层巩膜下，但需制作巩膜瓣[3，4]，手术时间长，创伤大，并且也不能避免巩膜侵蚀、线结暴露、眼内炎等风险。为避免线结暴露等问题，在第24届欧洲白内障与屈光手术会议上，Szurman等[5]提出一种新式缝合技术：无线结巩膜层间Z字缝合法。此手术方法操作简单，无需打结、亦无需制作巩膜瓣。本研究对其手术方式及安全性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年7月至2019年10月于四川省人民医院行IOL巩膜悬吊术(巩膜层间Z字缝合法)的患者27例(30眼)，男20例，女7例，平均年龄50.8岁。外伤患者18例，马凡式综合征晶状体脱位6例(9眼)，IOL自发脱位2例，青光眼术后1例；其中无晶状体眼二期IOL悬吊术者15例。

1.2 方法术前检查：最佳矫正视力(BCVA)、眼压、角膜内皮细胞计数、眼部A/B超、IOL Master、黄斑OCT、散瞳检查囊袋及眼底，全身检查排除手术禁忌证。手术方法(以无晶体眼患者二期IOL悬吊术为例)：①球后麻醉(2%利多卡因注射液5 ml)；②晶状体脱位范围>180°时，给予晶状体摘除联合前部玻璃体切除；③预置缝线：尺规做2、8点钟位进针口标记(角巩膜缘外1.5 mm)；取两根缝线(聚丙烯，PC-9，Alcon)，尾端相互打结；1 ml注射器针头于2点钟位标记处垂直穿刺入睫状沟，后平行于虹膜面前行至角膜中心；PC-9缝针于对侧8点钟位标记处，由巩膜外向睫状沟垂直穿入，后平行于虹膜面前行，与2点钟位注射器针头对接，将缝针插入注射器针头内，最终用针头将缝针从2点钟位带出；牵拉2点钟位缝线，使线结位于瞳孔中央，从主切口将线结拉出，剪断(图1a、b)；④植入IOL：IOL(英国，Rayner)安装入推注器后，顺势将IOL前襻推出；2点钟位缝线与前襻打结，将IOL植入眼内，后襻留于切口外，8点钟位缝线与后襻打结，后襻送入眼内；牵拉两端缝线，使IOL居中(图1c、d)；⑤巩膜层间Z字缝合固定IOL：2点钟位：第一针朝向12点钟方向，于缝线出口处进针，深度约为巩膜的1/2，平行于角膜缘，长3.5～4 mm；第二针进针点位于第一针出口处，与第一针呈10°～20°夹角；第三针与第二针类似；牵拉缝线末端，沿巩膜壁剪掉缝线；最终在巩膜层间形成“Z”字缝合。同样的方法缝合8点钟位缝线(如图1e、f)。术后处理：给予左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液滴术眼，每日三次，两周停药。术后随访3～30.8月，平均11.35月，观察BCVA、眼压、超声生物显微镜(UBM)及人工晶体位置等。

图1 手术过程示意图 a：PC-9针与注射器针头对接；b：于主切口将线结拉出，剪断；c：2点钟位缝线与人工晶状体前襻打结；d：调整两端缝线，使人工晶状体位置居中；e：巩膜层间“Z”字缝合；f：沿巩膜壁剪断缝线。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力术前BCVA(0.577±0.45)与术后一周(0.567±0.46)比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；术后一周BCVA与术后一月(0.553±0.47)比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.2 术中并发症1眼发生脉络膜上腔出血(SCH)，术后未能自行吸收，2周后给予脉络膜上腔放液术联合玻璃体腔切割术，术后视力恢复良好。

2.3 术后并发症眼压一过性升高者2眼，给予降眼压治疗后，一周内均恢复正常。3眼出现轻微角膜水肿，给予高渗液点眼，最终角膜恢复至透明。

2.4 术后1月行UBM检查前房深度正常，IOL位置居中，无移位或脱位(图2)。

图2 UBM检查 前房深度3.56 mm，IOL居中、无偏位。

3 讨论

外伤、马凡式综合征或其他原因所致囊袋缺失或悬韧带异常时，IOL无法植入囊袋或睫状沟，需采用特殊手术方式，包括前房型IOL植入术、虹膜夹固定术、巩膜缝线固定术[6]、无缝线巩膜固定术[7]等。经过长期临床观察，前房型IOL[8]和虹膜夹可导致角膜内皮计数下降、继发性青光眼、慢性炎症等反应，已逐渐被临床淘汰；无缝线巩膜固定术包括单纯巩膜隧道内固定或使用纤维蛋白胶固定[9]，手术操作相对复杂，IOL襻可能在植入隧道内时而断裂或产生形变，且生物胶价格高昂，此技术在国内应用受限。目前，国内大部分医师采用巩膜缝线固定后房型IOL，但手术方式众多，尚无统一标准。

本研究中采用的巩膜层间Z字缝合法，有许多的优势：首先，手术简单，易操作。无需制作板层巩膜瓣，缩短了手术时间，术者完成此手术仅需30 min左右，加快了患者术后恢复，符合微创理念。其次，也是最重要的一点，此项技术无需打结，Z字缝合结束时，沿眼球壁将缝线末端直接剪去即可，避免线结暴露，理论上能避免眼内炎的发生。同时，此缝合技术虽未打结，却可将IOL安全地固定于巩膜层间。Szurman等[10]对6只离体猪眼行巩膜层间Z字缝合并测试其拉力，发现该缝合方式所产生的拉力足以稳固IOL，其临床观察(67只眼，平均随访时间为22.4月)也进一步证实，术后并无缝线松脱、IOL脱位等。

本研究中穿刺点选在2点和8点钟位距离角巩膜缘1.5 mm处，此处操作方便，且避开了3、6、9、12点四条直肌前的小动脉，从而避免了刺破小动脉引起大出血的风险。穿刺针从眼球壁外向眼球内进针的方法称为外路法。相较内路法而言，外路法[11，12]能避免穿刺针在眼内定位不准而盲穿，从而避免在眼内反复寻找出针点而导致睫状体出血等并发症，同时，术后并发症如散光、瞳孔畸形、黄斑囊样水肿等的发生率也低于内路法。Lyu等[13]对IOL脱位患者实施外路法IOL复位术，术后恢复快，角膜内皮细胞丢失率低，炎症反应轻微，并评价此种手术方式为有效的微创手术。本研究中借助1 mm注射针头进行穿刺，注射器针头由2点位进入眼内后，于瞳孔区再次校对缝线的位置，微调后，在针头的延长线上，做缝线针的穿刺。大概位置在8点位，微调后，IOL的位置会相对于其他方法更居中。

本研究的创新点：在Szurman的基础上，改良了手术，去除了结膜瓣这个操作，进一步减少了创伤，术后异物感小，愈合快。本手术适用于小儿无晶状体眼患者的II期IOL植入术。术前与术后的最佳矫正视力差异无统计学意义，由于IOL的植入，术后裸眼视力大幅度提高，术后视力可预测性良好。

术后并发症发生的情况：术后眼压一过性增高2眼，考虑为粘弹剂未吸除干净所致。给予滴眼液降压后恢复正常。3眼出现轻度角膜水肿，给予高渗液点眼，最终角膜恢复至透明。其中2眼均发生于马凡式综合征植入前房型人工晶状体后的患者，此次悬吊人工晶状体术前角膜内皮细胞计数分别为796 cells/mm2、1085 cells/mm2；另1眼是外伤后行Ⅱ期人工晶状体悬吊术的患者，术前角膜内细胞计数未测出。分析术后出现角膜水肿的原因是术前角膜内皮细胞数量和/或功能下降。1眼术中发生SCH，此患者为青光眼行滤过术后、晶状体摘除术后，分析术中出血原因[14，15]：①青光眼为发生SCH的高危因素，术中操作和眼压波动增加其风险；②穿刺时误伤血管，导致出血。此患者眼轴偏短(21.81 mm)，睫状体、血管位置和形态可能发生变异，于正常穿刺部位进行穿刺亦可能刺破血管。③有晶状体可能对SCH有一定的保护作用，晶状体摘除术后则可能增加其风险。术后出血未能自行吸收，2周后给予脉络膜上腔放液术联合玻璃体腔切割术，术后视力恢复至0.4。术后1月进行UBM检测，显示IOL位置居中，无偏斜，前房深度正常，IOL与虹膜无接触。

本研究纳入病例数不多、随访时间不够长，需要更多病例及更长时间的随访观察其安全性与稳定性。总的来说，无线结巩膜层间Z字缝合法悬吊IOL是一种简便易行，安全可靠的新式固定技术，可以作为临床医师的一种选择。但是短眼轴患者在行巩膜悬吊术时，应小心睫状体和脉络膜出血的风险。