股骨近端防旋髓内钉与重建髓内钉治疗老年股骨转子下骨折的疗效比较

段 鑫，芦 苇，邹 敏，牟健雄，李志力，陈志超，李建华，胡江海

(成都市第一人民医院骨科，四川 成都 610041)

股骨转子下骨折是指累及股骨小转子下方5 cm内的骨折，其发病率约占髋部骨折的25%[1]。此类骨折很难通过闭合方法取得良好的复位。骨折复位不良，易造成畸形愈合、不愈合及内固定失败等并发症[2]。本文回顾性分析老年股骨转子下骨折患者资料，比较股骨近段防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)与重建髓内钉治疗老年股骨转子下骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年10月至2016年9月在我院骨科治疗的转子下骨折病例55例，骨折分型采用Seinsheimer分型，纳入标准：①年龄≥55岁；②外伤后骨折；③ 经X射线、CT检查确诊为股骨转子下新鲜骨折；④ 查体：患肢畸形、骨擦音、轴向叩击痛、活动受限。排除标准：①合并多发创伤；② 既往有肢体偏瘫等功能残疾；③心肺功能、肝肾功能严重障碍，无法接受手术者；④ 凝血功能障碍；⑤陈旧骨折或病理性骨折。根据手术方式分为PFNA组(30例)和重建髓内钉组(25例)。其中PFNA组男19例，女11例；年龄58～82岁[(71.1±2.1)岁]；ⅡA型1例，ⅡB型2例，ⅡC型1例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1例。重建髓内钉组男15例，女10例；年龄55～80岁[(72.5±2.3)岁]；ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型1例，ⅢA型8例，ⅢB型6例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1PFNA组 麻醉后，患肢放置牵引床。典型病例为78岁女性患者，术前X射线片见图1a、1b，可见股骨转子下骨折，断端旋转及短缩移位明显。C臂监视下行骨折部复位，正侧位大致恢复正常对位后，常规消毒铺巾，经股骨大转子上方3 cm处沿股骨纵轴做3 cm纵向切口。再次行C臂监视下骨折端复位，必要时需行克氏针撬拔复位或复位钳固定，在C形臂监视下取患侧股骨大转子顶点处作为进针点，钻入1枚定位克氏针，C臂正侧位监视提示进针点及方向良好。在近端开口扩髓，向其中插入1枚长导针直至骨折远端髓腔内。沿导针行近端扩髓处理。根据经过主钉置入股骨头内螺旋刀片的位置，经瞄准器置入螺钉保护套筒，行远端锁定，骨折稳定则行锁定螺孔交锁。根据PFNA尾部深度，合理选择大小适宜的主钉尾帽旋入拧紧，C形臂X线机透视位置满意后冲洗缝合。术后复查X射线片见图1c～1g，可见骨折复位良好。

1.2.2重建髓内钉组 麻醉同PFNA组。典型病例为60岁男性患者，术前X射片见图2a、2b，经大转子上方做3 cm纵向切口，在C形臂X线机监视下确定股骨大转子顶点内侧作为进针点，插入导针直至骨折远端的髓腔内，常规进行扩髓处理，方法同PFNA组。推动重建钉直至髓腔远端。在皮肤上行切口直至大转子下方，经此切口置入导针，C臂透视观察，位置满意后置入2枚股骨颈拉力螺钉，远端置入2枚锁钉，C臂监视骨折及内固定位置良好后切口缝合。术后复查X射线片见图2c、2d。

图1 PFNA组典型病例术前术后X射片检查结果 a、b：术前X射线片提示左股骨转子下骨折；c、d、e：术后正位；g、f：术后侧位。

图2 重建髓内钉组典型病例术前术后X射片检查结果 a、b：术前X射片提示股骨转子下骨折，c、d：术后X射片，e：术后1月X射片提示股骨头颈钉后退，f：术后9月提示骨性愈合。

1.3 术后处理及疗效评价术后常规24 h内抗生素治疗，术后12 h后使用低分子肝素抗凝，48 h行引流管拔出，12～14 d拆线。术后负重时间根据患者肌力恢复情况、术中达到的稳定性来决定，早期行床上非负重功能锻炼，肌力恢复可扶助行器下地活动，逐步增加患肢负重，直至完全负重行走。术后2周及1、3、6、12月各随访1次，1年后每半年复查1次。记录两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视时间；观察两组术后骨折愈合时间。分别于术后2周及1、3、6、12月，根据改良Barthel指数评定患者的日常生活活动能力，总分100分，得分越高生活能力越好。观察两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 15.0统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，重复测量数据比较采用重复测量资料的方差分析及LSD-t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术中情况比较PFNA组切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视时间、骨折愈合时间均少于重建髓内钉组 (P<0.01)。见表1。

表1 两组术中术后情况比较

2.2 两组术后随访情况比较患者均获随访10～21月[(15.8±1.9)月]，其中PFNA组1例于术后半年因冠心病死亡失访。重建髓内钉组 1例于术后1月复查时发现头颈钉后退，股骨颈短缩(反“Z”字效应)(见图2e)，让患者减少负重，随后骨折骨性愈合(见图2f)。PFNA组随访时间10～20月[(16.3±1.5)月]，重建髓内钉组随访时间11～21月[(17.2±2.1)个月]。两组术后改良Barthel指数均获得显著提高，术后6月内PFNA组高于重建髓内钉组，术后6月后组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组术后改良Barthel指数评分比较 (分)

3 讨论

股骨转子下区域的解剖结构使骨折复位困难，术后易出现内固定失败。良好的复位可恢复内侧的支撑、外侧的张力带作用，髓内钉和骨皮质共同分担负荷，降低畸形愈合和内固定失败的发生率。临床上髓内钉系统多种多样，采用何种内固定方式仍存在争议。

3.1 股骨转子下骨折分型Seinsheimer等根据骨折块数目分型，这种分型具有提示预后的意义。AO分型中转子下骨折骨折属于A型，又可以分为1、2、3类。随着骨折类型的提高，严重程度越高，治疗难度大，并发症发生率也高。顾海伦等[3]按股骨转子外侧壁分型，将股骨转子间骨折分为3型。该分型可以评价骨折情况，同时对治疗有指导意义。Biber等[4]在Ender基础上分为4型，同时提出了各型的复位方法，对于临床复位有指导意义。AO分型较为通用，但对于转子下骨折详细形态指导不足；Seinsheimer分型可以详细了解骨折粉碎程度及内侧壁破裂情况，对于预后有较好的提示作用；外侧壁分类基于骨折外侧壁稳定性，较好指导涉及外侧壁粉碎的骨折处理；Ender分型按骨折线方向及粉碎程度提出的，对于骨折形态及术中复位都有指导意义。

3.2 骨折复位技巧良好的复位可恢复内侧的支撑、外侧的张力带作用[5]。有文献[6]报道通过微创方法有限切开、钳夹等辅助复位可达到解剖复位，并取得良好效果。金属环扎术可重建内、外侧壁，使骨皮质可以良好地分担应力，避免内固定失败[7]。但钢丝捆扎术中存在骨膜剥离及钢丝环扎可能导致血供破坏。有学者研究发现[8]，通过新型环扎钳治疗可减少软组织剥离，既能降低对骨折块血供的影响，又能充分发挥金属环扎的力学优势。我们采用牵引床复位，首先闭合复位并结合克氏针撬拔复位，如复位不成功则行微创小切口辅助，主钉置入后根据骨折块稳定性进一步决定是否行钢缆捆扎，但尽量避免使用多根钢缆捆扎，如捆扎后部分骨块或外侧壁不稳定，则切开复位行螺钉或辅助钢板螺钉固定。

3.3 内固定物选择股骨转子下骨折均属于不稳定骨折，2016版AAOS[9]提出对于不稳定转子间骨折均应采用髓内固定系统。近年来，以重建髓内钉为代表的不同长度髓内固定系统及加长型PFNA在这类骨折中应用较为广泛。本研究结果显示，PFNA组的切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视时间、骨折愈合时间等均显著少于重建髓内钉组，提示加长PFNA治疗该类骨折创伤小，且术后康复较快。与柯西江等[10]研究结果一致，可能与重建髓内钉操作较为复杂，两枚头颈钉与主钉存在相互活动，导致股骨颈缩短或切除等效应。术后随访显示，两组改良Barthel指数均获得显著提高，但PFNA组的在半年内优于重建髓内钉组，半年后两组比较无显著差异，可能与骨折愈合后内植物作用减少有关。并发症发生方面，本研究种采用重建髓内钉固定其中一例发生头颈钉回退，股骨颈短缩，即反“Z”字效应，经密切观察，骨折愈合。进一步表明PFNA可以在不稳定骨折早期提供足够稳定性，能促进患者早期下地活动。

3.4 外侧壁破裂处理2014年Haq等[11]通过放射学定义股骨外侧壁，认为股骨颈上下缘切线与股骨近端外侧相交两点之间骨质部分为股骨转子间外侧壁。由于部分外侧壁粉碎者术后失效发生率较高，股骨转子间外侧壁越来越受到重视。我们认为良好的骨折复位为固定基础，同时术中避免进一步导致医源性外侧壁破裂，如外侧壁分离明显，可行钢缆或螺钉重建外侧壁。

综上所述，股骨转子下骨折是一类临床难以处理骨折，髓内固定是股骨转子下骨折治疗的优异选择。重建髓内钉及加长PFNA都能获得较满意效果，PFNA由于术中操作容易，创口小，术中出血少，同时近端螺旋刀片防止骨折近端旋转，在骨折术后早期提供足够稳定性，值得推广应用。但本文病例患者年龄偏大，存在骨质疏松，PFNA适应指征较好，但PFNA是否在年轻患者中同样适用，尚需进一步研究明确。