不同年龄段基本型间歇性外斜视青少年的斜视手术疗效观察

付 燕，刘陇黔，廖 孟，林 江

(1.四川大学华西医院眼科，四川 成都 610041；2.成都爱尔眼科医院眼科，四川 成都 610000)

间歇性外斜视占外斜视的50%～90%，好发于儿童时期，其中基本型为常见类型。病情可呈进行性发展，引起患者双眼视功能不同程度破坏[1]。斜视矫正术为间歇性外斜视的主要治疗方法，单眼外直肌后徙加内直肌截除术为常用术式，能通过计算手术量行斜视矫正术方式矫正眼位，促使患者双眼视功能改善[2]。国内外学者[3]提出，手术时机是影响间歇性外斜视治疗效果的关键因素之一，其中年龄是手术治疗的重要参考因素。部分学者[4，5]认为，年龄较小的患者，双眼视觉遭到破坏后仍能重建，年龄较大者的视觉功能一旦被破坏将不可逆转，即使手术矫正眼位后也难以恢复立体视，故患者应尽早手术。也有学者[6]称，幼儿大脑发育尚未成熟，年龄较小患者配合度低，且过早手术后斜视度不稳定，可引起斜视复发，使立体视功能恢复效果不佳。本研究分析81例行单眼外直肌后徙加内直肌截除术治疗的基本型间歇性外斜视青少年患者的临床资料，探讨年龄对手术效果的影响，为临床治疗间歇性外斜视提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年1月四川大学华西医院及成都爱尔眼科医院行单眼外直肌后徙加内直肌截除术治疗的基本型间歇性外斜视青少年患者81例。纳入标准：①符合新版美国眼科临床指南制定的基本型间歇性外斜视诊断标准[7]；②年龄4～18岁；③遮眼1 h后最大斜视度≤80△，视远及视近斜视度相差小于10△；④双眼矫正视力达同龄人标准；⑤术后随访时间≥3月；⑥临床资料完整：患者基本信息完整、术后3月按时复查、本研究需要的观察指标有完整记录。排除标准：①伴有垂直性分离性斜视、眼球震颤或屈光参差；②合并眼部其他疾病。按照年龄分为低龄组(4～8岁，38例)及大龄组(8～18岁，43例)。低龄组(6.21±1.02)岁，男17例，女21例；大龄组(13.69±2.87)岁，男19例，女24例。两组年龄差异有统计学意义(t=15.229，P<0.05)，性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组均给予单眼外直肌后徙加内直肌截除术治疗。手术由同一位主刀医师依据单眼遮盖后测量的最大斜视度完成，手术选择非主视眼，均采用Parks切口。内直肌缩短时采用脚规测量缩短量，6-0可吸收缝线双套环缝合肌腱，钳夹止血后于缝线前约2 mm剪断肌腱，再于肌止端后1 mm剪除多余肌腱，将双套环缝线缝合于原肌止端处结扎。外直肌后徙时在肌止端后约1 mm使用6-0可吸收缝线双套环缝合肌腱，钳夹止血后沿肌止端剪断肌腱，脚规测量后退量，平行后退，将双套环缝线缝合于新止点巩膜浅层。

1.3 观察指标①斜视度数：术前及术后3月时的第一眼位水平斜视度。用三核镜加交替遮盖法测量患儿单眼遮盖≥1小时后，配戴矫正眼镜注视33 cm及5 m光源的斜视度。②临床疗效：根据《斜视疗效评价标准》[8]评估术后3月时的第一眼位水平斜视度，治愈：包括完全正位、隐性斜视及小度数的偏斜(<10△)；不完全治愈：包括有效(斜视度10△～15△)、无效(无明显改善且斜视度>15△)。治愈率越高，临床疗效越好。③融合功能：在术前及术后3月时，采用同视机2级画片检查融合功能，记录辐辏融合力与分开融合力，并计算两者差值的绝对值为融合范围，用融合范围表示融合功能。④近立体视锐度：在术前及术后3月时，采用Titmus立体图检查近立体视锐度，并记录为黄斑中心立体视(立体视锐度≤60″)、黄斑立体视(80″≤立体视锐度≤200″)、周围立体视(400″≤立体视锐度≤800″)及立体视盲(立体视锐度>800″)。⑤生活质量：采用斜视儿童生存质量量表(Child-IXTQ)[9]评估，该量表分为儿童量表、家长代理量表，各量表总分为各条目平均分，即0～100分，分数越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0分析数据。计量资料正态分布数据比较采用t检验，非正态分布数据比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组看远和看近斜视度比较术前两组看远、看近斜视度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3月，两组看远、看近的斜视度均较术前降低(P<0.001)，且低龄组术后斜视度低于大龄组(P<0.05)，见表1。

表1 两组看远和看近斜视度比较 (△)

2.2 两组治愈率比较术后3月，低龄组治愈率高于大龄组(χ2=4.414，P<0.05)，见表2。

表2 两组治愈率比较 [n(%)]

2.3 两组融合功能比较术前，两组融合范围差异无统计学意义(P>0.05)；术后3月，两组融合范围均较术前升高(P<0.001)，且低龄组高于大龄组(P<0.05)，见表3。

表3 两组融合功能恢复情况比较 (°)

2.4 两组近立体视锐度比较术前，两组近立体视锐度比较，差异无统计学意义(P=0.998)；低龄组和大龄组术前与术后近立体视锐度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3月，两组近立体视锐度比较，差异无统计学意义(P=0.491)，见表4。

表4 两组近立体视锐度分析 [n(%)]

2.5 两组生活质量比较术前，两组儿童及家长代理Child-IXTQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3月，两组评分均较术前升高(P<0.001)，且低龄组高于大龄组(P<0.05)，见表5。

表5 两组Child-IXTQ评分比较 (分)

3 讨论

本研究以8岁为分界，对行间歇性外斜视手术矫正的患者进行了观察，结果发现术后3月低龄组及大龄组患者的看远、看近斜视度均较术前降低，且低龄组斜视度低于大龄组，正位率高于大龄组；同时，融合功能(融合范围)恢复情况也表现为低龄组优于大龄组[10]。本研究观察手术年龄对手术效果的影响，是基于双眼视发育特征考虑的。正常双眼视功能的发育高峰期在出生后3.5月，至少持续至4.6岁。张伟等[11]研究显示，5～8岁年龄组儿童对立体刺激的神经电生理反应时间比成人长，而9～12岁年龄组儿童的反应时间与成人接近，因此作者认为儿童的立体视觉在5～8岁时尚未发育到成人水平，其成熟期在9～12岁。因此，8岁前后可能是正常立体视觉成熟的分界线。

间歇性外斜视的手术时机和双眼视的发育密切相关。间歇性外斜视患者在患病后的一段时间内可维持正常眼位及双眼视功能，但病情可呈进行性发展，而引起双眼视功能不同程度破。目前绝大多数学者认为针对视力发育基本成熟的间歇性外斜视应尽早手术，有利于双眼单视功能恢复。有研究[12]认为对于3岁以下年龄段患儿，其眼球发育尚不成熟，加之年龄过小，手术过程中存在诸多风险，如麻醉风险，检查配合度低等，因此提倡4～8岁视功能发育基本成熟的患儿可以早期行手术矫治。

本研究结果显示单眼外直肌后徙加内直肌截除术可以降低4～18岁基本型间歇性外斜视患者的斜视度，改善眼位并提高融合功能和立体视锐度，这与国内其他学者的研究结果一致[13]。同时，低龄组在各个方面的恢复情况都优于大龄组，与赵静等[14]研究结果一致。这是因为年龄较大患者视觉功能发育已较为成熟，长期异常的双眼视觉刺激使双眼性神经细胞数量异常，斜视矫正手术后，双眼视觉功能重建受限，造成斜视度改善效果不佳[15]。在视觉发育敏感期行矫正手术，术后双眼视差可刺激视觉功能恢复、重建，避免术后眼位回退，提升眼位正位率。因此，在患儿能够配合术前检查等情况下，尽早、及时手术治疗，不仅能有效矫正患者眼位，还能改善患者融合功能、立体视功能，促进视觉功能恢复。

斜视不仅引起患者视觉功能异常，也能使其外观异常，不利于心理健康发育，导致患者生活、学习等活动受到严重影响。本研究中，两组的儿童及家长代理Child-IXTQ评分在手术后均较手术前升高，且低龄组高于大龄组。这就说明手术对低龄组患儿的生活质量改善优于大龄组患儿，可能是因为患儿在4～5岁左右就能感知到斜视的存在，在6岁左右就可以感受到外界的偏见，进而体会到生活质量下降。同时家长也能体会到由于患儿斜视导致的自身生活质量下降。在患儿年龄较小时行手术治疗可以提早减轻视功能下降及外观异常的不利影响，提高患儿的双眼视功能，改善患儿的外观，进而提高患儿及其家长的生活质量。

综上所述，年龄较小的基本型间歇性外斜视患者行斜视矫正术的治疗效果更好，能获得更高的眼位正位率，更好的双眼视功能和更高的生活质量，临床可考虑在患儿能配合术前检查情况下，尽早手术治疗间歇性外斜视。