抗生素骨水泥棒联合骨间背侧动脉岛状皮瓣在手部复合伤修复中的应用

王珺琛，杨玉山，申大幸，李帅志

（中国平煤神马医疗集团总医院 创伤骨科，河南 平顶山 467000）

煤矿井下作业造成的手外伤占工伤的比例较大，其中机器碾轧伤导致手部皮肤软组织、肌腱和掌指骨的复合伤更是致残的主要原因。选择合适的皮瓣修复手部创面以及皮瓣修复后出现皮瓣下感染的处理，对手部复合伤的治疗很重要[1]。2014年3月-2018年3月，我科采用骨间背侧动脉岛状皮瓣修复手部复合伤创面21例，对7例皮瓣下感染病例采用清创抗生素骨水泥棒置入的手术方法治疗，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，均为男性，年龄28～50岁，平均37岁；左手9例，右手12例；受伤距初次清创手术时间120～240 min，平均160 min。均为煤矿井下机器碾轧导致的手部复合伤。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，止血带控制下手术。清创，切除失活和坏死组织，反复用生理盐水和碘伏冲洗浸泡创面。对合并的掌骨骨折采用微型接骨板或钛合金克氏针固定，腕骨骨折用钛合金克氏针固定。清创后，手背皮肤缺损采用VSD封闭创面。5～7 d后拆除VSD，再次清创，设计骨间背侧动脉岛状皮瓣修复创面。手术步骤：不驱血，上臂中1/3上止血带。以肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线为皮瓣轴线，轴线上尺骨茎突近端2.5 cm为皮瓣旋转点。根据受区组织缺损情况及缺损区至旋转轴点的距离确定皮瓣的大小、形状及血管蒂长度。在皮瓣尺侧切开至深筋膜，并于小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，确定前臂骨间后动脉远端与骨间前动脉背侧支的吻合支存在后，切开皮瓣的另一侧，将深筋膜固定在皮下组织，保留约3.0 cm宽的筋膜蒂；游离血管蒂，保留血管蒂周围结缔组织；皮瓣和血管蒂解剖分离后，阻断近端动静脉血流，松止血带，检查皮瓣血运，待血运正常后，切断血管蒂，将皮瓣经明道转移至受区；缝合皮瓣[2]。取大腿中厚皮片游离植皮于皮瓣供区，打包加压包扎。

7例术后3～7 d皮瓣下有脓性分泌物渗出。拆线引流，取分泌物作细菌培养；待细菌培养结果回报后，手术清创。切开皮瓣边缘；清理感染组织，做细菌培养；用碘伏和生理盐水冲洗浸泡伤口。使用盐酸万古霉素粉剂0.5 g，丙烯酸树脂骨水泥（捷迈，含0.2 g硫酸庆大霉素）10.2 g[3]混匀做成直径5.0 mm、长2.0～3.0 cm骨水泥棒，置入2～5掌骨相邻间隙；缝合伤口。

2 结果

皮瓣成活18例；2例皮瓣远端小面积坏死，经换药愈合；1例皮瓣远端小面积坏死合并感染，再次手术清创时，切除坏死组织，缝合伤口。术后7例出现皮瓣下感染，取分泌物作细菌培养，5例（＋），2例（－）。金黄色葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，阴沟肠杆菌1例，铜绿假单孢杆菌1例，均对万古霉素敏感。清创＋抗生素骨水泥棒置入术后，感染治愈6例，1例仍有渗出，经换药后伤口愈合，感染治愈，随访1～2年无感染复发，骨折愈合良好，取内固定同时取出骨水泥棒(图1-6)。

图1 术前创面

图2 术前X线片

图3 拆除VSD后创面

图4 术中显露骨间背侧动脉

图5 抗生素骨水泥置入后X线片

图6 感染治愈后

3 讨论

手部复合伤造成的皮肤软组织缺损，临床上常采用的修复方式有：⑴腹部带蒂皮瓣：术后需将手部指间关节和掌指关节以及腕、肘、肩关节制动，容易形成关节粘连。术后感染风险较大，不便于换药；⑵足背游离皮瓣和股前外侧皮瓣：手术风险大，技术水平高，不适于基层医院开展[4]；⑶骨间背侧动脉岛状皮瓣：桡动脉和尺动脉穿支动脉为营养血管的多种前臂内侧皮瓣和前臂外侧皮瓣，对手部皮肤缺损均有较好的修复效果。根据创面部位和创伤是否累及皮瓣供血情况，术者习惯等选择合适皮瓣[5]。作者认为前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣具有以下优点：皮瓣质地好，切取面积大，手术操作简单，成活率高，不损伤前臂主要血管。

皮瓣切取时注意事项：⑴在前臂背侧中段分离血管蒂注意辨认保护伴行的骨间背侧神经；⑵在旋转点附近仔细辨认骨间后动脉和骨间前动脉之间的吻合支，确认后才能继续切取皮瓣；⑶缝合皮下组织和深筋膜，防止皮瓣撕脱；⑷血管蒂浅面保留3.0 cm的深筋膜蒂，保证皮瓣静脉回流。

本组所有病例均采取一期清创，复位固定骨折，修复肌腱，使用VSD覆盖创面；3～5 d后，再次清创，骨间背侧动脉岛状皮瓣修复手背创面。本组21例中7例出现皮瓣下感染。分析其原因：⑴手部复合伤，受伤暴力大，组织损伤累及范围广泛；骨间肌位置较深，对于失活和坏死的部分未彻底消除，迟发性坏死组织引流不畅；⑵组织坏死呈渐进性发展，需要多次清创；而术者仅考虑早期覆盖创面，避免肌腱外露坏死；手术时机选择不当。针对感染的病例，作者采用清创＋抗生素骨水泥棒置于掌骨间皮瓣下的手术方法，获得很好疗效，皮瓣下感染均治愈。

皮瓣下感染来源主要有软组织感染和骨折部位骨髓炎。目前治疗方法主要有：⑴清创，闭式冲洗引流[6]；⑵清创，抗生素骨水泥棒局部置入。作者通过临床实践总结发现，闭式冲洗引流的主要缺点是引流管易堵塞，冲洗液外漏，护理不便，感染易复发。抗生素骨水泥棒局部置入的优点在于：消灭软组织缺损形成的残腔，可持续向周围组织释放抗生素，在病变局部产生高浓度的抗生素，直接杀灭隐匿在病变局部组织中的残余细菌，达到抗感染目的[7]。

抗生素骨水泥棒置入联合骨间背侧动脉岛状皮瓣对手部复合伤有良好疗效，可有效治愈皮瓣术后感染。但骨水泥不能吸收，需二次手术取出是该治疗的主要缺点。另外，在皮瓣修复创面时即置入抗生素骨水泥棒是否能降低感染率也是值得探讨的课题。