桡动脉返支骨瓣移植对陈旧性腕舟骨骨折腕关节功能的影响

汤玉泉 ，彭磊 ， 张冰彬 ， 伍浩 ， 危果 ， 胡龙

（1.宁乡市人民医院 骨三科，湖南 宁乡 410600；2.中山大学附属第八医院 骨科，广东 深圳 518000；3.中国人民解放军联勤保障部队第921医院 骨二科，湖南 长沙 410003；4.中山大学孙逸仙纪念医院 骨科，广东 广州 510000)

腕舟骨在近排腕骨中是最接近桡侧的一块，由于其特殊的解剖形态及生物力学特点，使得腕舟骨骨折成为腕骨骨折中发病率最高的一种，占腕骨骨折的82.36%～89.75%，好发于青年男性[1]。腕舟骨骨折临床症状主要为关节肿胀、疼痛，功能障碍早期不明显，受伤后往往不重视，易误诊，发现时已是陈旧性骨折。由于对腕舟骨骨折认识不够，查体、阅片不仔细，X线拍片效果及投照位置不规范等因素，常导致漏诊，或不规范治疗。患者伤后多误以为是腕关节扭伤，延误治疗；或不能耐受保守治疗的长时间石膏固定而放弃治疗[2]。影响腕舟骨骨折不愈合的因素较多，陈旧性腕舟骨骨折需行外科手术治疗，近年来桡动脉返支骨瓣移植在腕骨骨折中取得了较好疗效[3]。本研究通过对陈旧性腕舟骨骨折实施桡动脉返支骨瓣移植，旨在观察其对腕关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月-2019年4月收治的23例陈旧性腕舟骨骨折患者，其中男15例，女8例；年龄19～62岁，平均（40.51±2.98）岁；左侧 14例，右侧9例；病程 6～25周，平均（15.23±1.87）周。骨折原因：交通事故伤13例，运动摔伤5例，其他原因5例。纳入标准：均为陈旧性骨折；年龄＞18岁；患者均签订知情同意书。排除标准：患有精神疾病者；临床资料不完善者；有手术禁忌证者；无法耐受手术者。

1.2 手术方法

所有患者均接受内固定加桡动脉返支骨瓣移植治疗，行臂丛神经阻滞麻醉。以舟骨为中心行Z形切口，切开皮肤、皮下组织，保护头静脉和桡神经浅支，切开深筋膜，显露并分离桡动脉及伴行静脉、鼻烟窝返支血管，在第1、2指伸间隙逆行解剖桡动脉返支及其周围筋膜，保留返支周围0.8 cm左右筋膜组织，使其形成一条宽0.5～0.8 cm筋膜血管蒂，予桡骨上钻孔，小骨刀切取桡骨瓣，大小约0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm（舟骨在视野范围内非关节面部范围不大，骨槽内填入了部分松质骨，骨瓣起诱导促进作用，不起固定舟骨作用，因此不要求植骨瓣大小），确定血运可靠后，在桡骨茎突处取出大量松质骨备用。在拇长伸肌、指伸肌腱间切开关节囊，使腕关节屈曲尺偏，显露舟骨骨折部位，用小刮匙刮除骨折端硬化、坏死骨及囊性变组织，将骨折复位，经皮从舟骨结节部向近端斜行打入一枚直径1.0 mm克氏针，固定骨折端，垂直于骨折线开一骨槽，将切取的松质骨植入后，将所取骨瓣嵌入预制的骨槽中并以克氏针固定，注意保护筋膜血管蒂，避免蒂部扭转。从舟骨结节部拧入Herbert螺钉并加压，见骨折端稳定，修复部分关节囊，放置引流管一根，分层缝合闭合切口。术后1～2 d拔出引流管，伤口换药，确定伤口清洁干燥后更换腕关节中立位管型石膏托固定。术后3 d指导患者行被动活动，功能训练主要为示中环小指关节及掌指关节，拇指指间关节，肩、肘。术后2周拆线，1个月去除石膏，拍片示骨折断端基本稳定，拔出固定骨块克氏针。

1.3 观察指标

对患者进行12个月随访，观察其愈合情况，应用Cooney腕关节评分进行测评，总分100分，＞90分为优，80～90分为良，65～79分为中，＜65分为差，分数越高提示腕关节功能越好，并记录末次随访腕关节功能优良率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组23例均完成12个月的随访，所有骨折愈合良好，无感染发生。术后Cooney腕关节评分为（86.95±2.58）分，明显高于术前（60.35±3.47）分（t=44.785，P=0.000）。末次随访时，腕关节功能评定：优17例，良4例，中1例，差1例，优良率为91.30%。

典型病例：患者 男，28岁，因发现左腕部疼痛伴功能障碍3个月入院。入院诊断：左舟骨陈旧性骨折。入院后完善相关检查，行桡动脉返支骨瓣移植＋Herbert螺钉固定，术后1年腕关节功能恢复好（图1-4）。

3 讨论

陈旧性腕舟骨骨折发生原因较多，但多与腕舟骨自身血供特点相关。腕舟骨表面多为关节软骨，血供较差，大部分血供靠腰部背侧的滋养血管提供，小部分靠舟骨结节外侧及掌侧滋养动脉提供，一旦发生骨折可破坏血供，造成骨折延迟愈合、不愈合、骨坏死等。部分患者骨折早期症状及体征不明显，容易造成漏诊，进而引发陈旧性腕舟骨骨折。

图1 术前X线片

图2 术前切口设计

图3 术中切取骨瓣

图4 术中螺钉固定

改善骨折断端血供、消除生物应力、牢固固定为治疗陈旧性腕舟骨骨折的原则。近年来桡动脉返支骨瓣移植技术日趋成熟，在临床应用逐渐广泛，主要利用带血管的骨膜瓣进行骨移植，可改善坏死部位血供，促进骨折愈合[4]。桡动脉返支较浅，解剖位置及血管较为恒定，单支型占65.86%，且操作简便，仅需在保护骨瓣血管网的前提下，不显露返支血管束，保证血供即可有效治愈骨折[5]。使用带血管的骨膜瓣进行骨移植可有效提高腕舟骨骨折治愈率，带血运的骨块及附属血管可为植骨区提供丰富血运，旋转180°后贴合骨折处可使受骨区直接愈合，省略再血管化及爬行替代的过程[6-8]。为使手术顺利完成，不仅要保证骨折断端血供，还应确保骨折的稳定性，故本次研究对患者进行了内固定治疗。Herbert螺钉通过头尾螺纹及旋入螺纹数可发挥加压作用，其可拧入软骨面以下，可避免对关节及软骨面自身修复造成影响，其空心设计利于骨折固位，可使固定更加牢靠，提高骨折稳定性。本次研究结果，患者行桡动脉返支骨瓣移植后愈合效果显著，且无感染等并发症发生，术后Cooney腕关节评分明显较术前高，优良率达到91.30%，提示桡动脉返支骨瓣移植在陈旧性腕舟骨骨折中应用价值较高。