基于项目反应理论的冠心病自我管理量表项目分析

燕芳红，孔淑贞，蒋文慧

(1.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州 730000；2.西安交通大学第二附属医院 皮肤科，陕西 西安 710004；3.西安交通大学医学部 护理系，陕西 西安 710061)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是一种与生活方式密切相关的慢性病，研究[1]表明，有效的自我管理行为可以明显改善冠心病患者的健康状况。因此，如何科学地评价冠心病患者的自我管理能力显得尤为重要。有关冠心病自我管理能力的测量，目前国内使用最广泛的工具是任洪艳[2]于2009年编制的冠心病自我管理量表(coronary artery disease self-management scale，CSMS)。该量表属于心理测量量表，多为主观题，易受到文化、环境等因素的影响[3]，有必要对其进行科学的质量评价。量表的有效性、稳定性和公平性是判断量表质量的重要方面，前两者可通过经典测量理论中的信度、效度等指标来衡量，而项目反应分析是明确量表公平性的主要方法[4]。现有研究[5]已证实，CSMS量表具有良好的信效度，却未有研究探讨该量表的公平性。鉴于此，本研究应用项目反应理论(item response theory，IRT)对CSMS量表进行项目分析，通过计算各条目的区分度、难度，绘制项目特征曲线并计算项目信息量，以期为进一步完善和使用该量表提依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取西安市某社区211例冠心病患者为研究对象。纳入标准：符合WHO冠心病诊断标准；具有良好的沟通能力及理解能力；知晓本研究目的并自愿参加。排除标准：有其他严重疾病及精神障碍者。本研究共纳入211例冠心病患者，其中男139例(65.9%)、女72例(34.1%)；年龄53～72岁，平均(62.7±9.3)岁。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用任洪艳[2]编制的CSMS量表进行调查。该量表包括7个维度，即不良嗜好管理(4个条目)、一般生活管理(4个条目)、症状管理(4个条目)、急救管理(3个条目)、疾病知识获得管理(5个条目)、治疗依从性管理(3个条目)、情绪认知管理(4个条目)，共27个条目。各条目采用Likert 5级评分法，分别计为1～5分。分数越高，表示患者的自我管理行为越好。预调查结果发现，量表的第27个条目“过去2年内，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗？”均为否，咨询社区工作人员及相关护理专家后，本次调查剔除了该条目，该数据样本测得量表的Cronbach’s α系数为0.851。

1.2.2 调查方法 采用现场调查的方式，调查员为社区工作人员。对调查员统一进行培训，培训的主要内容包括介绍问卷构成及填写标准。经考核合格的调查员方可参与调查。调查现场由2名研究人员当场检查问卷并签名。本次调查共发放问卷220份，有效问卷211份，问卷的有效回收率为95.91%。

1.2.3 统计学处理 IRT又称为条目反应理论，其特点是可以建立项目性能、被试潜在特质水平与项目应答正确概率关系，克服了经典测试理论的部分局限，能够为量表的修订提供很好的思路，逐渐成为现代测量理论的主流。IRT将项目(在量表中习惯称为条目)视为测量被试能力水平的基本单位，要求数据满足单维性假设，即该测验仅有一个维度：该测试仅测量被试的一种特质或能力。条目的属性可通过项目参数(区分度参数a、难度参数b)来描述，而IRT的核心是项目特征曲线(item characteristic curve，ICC)，其是描述被测者测验反应概率与其内在特质水平之间的关系的曲线[6]，每条曲线代表一个选项，该曲线的斜率代表了a，曲线转折点所对应的特质水平则代表b。

本研究以CSMS量表条目为基本单位，考虑CSMS量表采取Likert 5级计分方法，且得分越高表示自我管理行为越好，选择IRT的等级反应模型(graded response model，GRM)、边际极大似然估计法(marginal maximum likelihood estimate，MMLE)。首先，通过SPSS 22.0软件进行主成分分析明确数据是否满足单维性要求，若第一特征根与第二特征根的比值>3，则提示数据满足单维性假设[7-8]，可运用MULTILOG 7.03软件完成项目反应分析，包括评估各条目区分度参数a及难度参数b，绘制项目反应特征曲线并计算项目信息量。利用MULTILOG 7.03软件完成项目分析，计算各条目的项目参数，包括1个区分度参数(a)及4个依次递增的难度参数(b)，并绘制各条目的项目特征曲线。其中，区分度参数a表示该条目区分不同被试能力水平的鉴别能力，a值越大区分能力越强，在评价能力测验型量表时，不同研究的区分度a的上限略有不同，本研究中a设定在(0.5，3)之间，过低的区分度被认为无法提供足够信息，过高的区分度则会使得精度受限[9-11]。难度参数b表示条目的难度，b值越大说明条目难度越大，本研究设定难度参数b在(-3,4)之间[12]，且5点量表相邻类别难度差应在0.81～5之间[13]。

2 结果

2.1 单维性检验 对CSMS的数据进行主成分分析，结果见表1。取样适切性量数(Kaiser-Meyer-Olkin,KMO)检验系数为0.83，Bartlett’s检验(χ2=1798.42，P<0.01)提示数据结构良好，具有较强实用性，可以完成主成分分析。第一特征根为6.42，第二特征根为2.00，其比值为3.21，说明数据具有单维性，适合项目反应分析。

2.2 项目参数分析 本次测量的26个条目均完成区分度及难度计算，研究结果显示，9个条目(条目5、6、11、13、15、16、17、18、26)的区分度及难度较为合理。在区分度方面，只有条目2、3低于区分度参数范围(0.5，3)，其余各条目的区分度参数为(0.59～2.32)，提示条目2、3难以有效的区分被测量者的自我管理水平。在难度方面，11个条目超出难度参数范围(-3.00，4.00)，其中条目7、19、24、25的难度系数(b1)均低于-3.00，条目1、3、9、21、22、23、25的难度系数(b4)均高于4.00，其余15个条目均在合理范围内。在相邻类别难度差方面，6个条目(条目4、8、10、12、14、20)的b1与b2之间的难度系数差小于0.81，4个条目(条目4、8、9、20)的b2与b3之间的难度系数差小于0.81，2个条目(条目4、8)的b3与b4之间的难度系数差小于0.81，条目2的b1与b2、b2与b3，条目3的b1与b2之间的难度系数差大于5。具体结果见表1。

2.3 项目特征曲线 CSMS量表中，从左至右的5条项目特征曲线分别代表5个选项。由于选项1所代表的强度最低，故曲线1应单调递减，即能力越强的被试选择该项目的概率越低；反之，曲线5应单调递增；其余3条曲线(曲线2、3、4)则应呈正态分布[13]。以条目3、5为例，如图1所示，条目3各选项曲线平直，除选项1之外，其他选项难度均偏大，且同能力水平受试者选项1与选项2选择概率差值过大，使得低能力水平者选择概率接近高能力水平者，无法区分被试能力差距。条目5的选项设置良好，能够对被试群体测定能力进行良好评估。整体而言，CSMS量表的项目特征曲线较为杂乱，只有9个条目(条目5、6、11、13、15、16、17、18、26)基本符合理想形状“两边单调，中间正态”的特征，与参数分析结果相符。

2.4 项目信息量 项目信息量计算结果提示26个条目提供的信息量范围为0.016～1.495，各个项目的最大信息量峰值及其对应特质水平值，见表1。本研究中测验最大信息量10.741，最大信息量所对应的潜在能力参数值为-0.2，提示自我管理能力水平中等及偏低的冠心病患者所提供的信息量最大。

表1 全部被测量者CSMS量表各条目项目参数估计值(N=211)

图1 CSMS量表条目3、5项目特征曲线

3 讨论

3.1 冠心病自我管理量表区分度良好 本研究结果显示，CSMS量表的大部分条目具有较高的区分度，表明在使用该量表评估冠心病患者的自我管理能力时，能够对不同能力的患者进行有效的区分和鉴别，但条目2、3呈现低区分度，与松散、平缓的项目曲线趋势相一致。条目2“过去1周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？”表现为低区分度，考虑与子项目内容有关，该条目来自于2007年中国成人血脂异常防治指南，包括5个子条目，其目的在于发现患者饮食中能升高低密度脂蛋白胆固醇的食物来源，而并非用于评估个体能力水平。本次调查中该条目的3、4、5选项频数均为0，且该条目提供的信息量也只有0.049，建议修改该条目。条目3“过去3个月中，您饮酒的情况怎样？”表现为低区分度，考虑与选项的节点有关，该条目选项设置节点为520 ml、350 ml，本研究中各选项的频数依次为145、43、7、11、5，然而目前国内常见啤酒的容量多为600 ml，这可能是造成此条目区分度较低的原因，建议修改选项表述。

3.2 冠心病自我管理量表难度存在劣势 结合项目参数分析及特征曲线结果，难度参数的劣势是CSMS量表的突出问题，呈现出难度过低与过高并存、部分条目选项分布不合理的现象，这在一定程度上降低了测量效果，导致了信息量的损失，考虑主要原因如下：(1)用词模糊。条目19中的“严格用药”，什么样的状态属于严格用药呢？按照Morisky服药依从性量表[14]，用药需要监控的内容应包括定时定量用药，然而在该条目中缺乏对“严格用药”的定义，因此建议为其增加说明。(2)定义不清晰。条目20、21中的“急救药物”、“急救知识”、“自我放松技巧”范围很宽泛，笔者曾在调查中发现很多老年人不知道常用药物的具体作用，更无法区分哪些是急救药物，因此建议对这些条目表述进行修改；条目24、25属于情绪认知管理维度，是一个长期状态，查阅其他自我管理相关量表，均未发现对该测量内容有时间限制，然而CSMS量表却将其限制在过去3个月中，难以准确地测量需要测量的内容，因此建议取消时间限制。(3)表述过于学术化。如条目9、10、21中提到的“心绞痛”、“脉率”属于专业名词，条目12、14中“总结病情”“药物作用”属于治疗范畴，对老年人来说是比较陌生的，并不能真正理解条目的实际测量内容，因此难以获得准确测量信息。(4)测量内容与方式不符。如条目1“过去3个月内，您饮食盐分的摄入情况？”设置的选项为120 g、149 g、150 g、180 g、210 g，研究对象很难在没有客观证据支持的情况下，对选项中的数字有正确的认识，导致很多人习惯性的选择最低的钠盐摄入量，建议修改为患者主观感受的相关指标来了解钠盐的摄入。综上所述，本研究中老年人居多，存在如上问题时，很多被测量者无法明确自己的真正测量状态，即使是在该方面自我管理能力强的测量者也可能会由于上述问题而习惯性选择中间项，不会仔细区分各选项，致使信息量的损失。

3.3 冠心病自我管理量表项目信息量探讨 CSMS量表最大信息量为10.741，条目数为26，平均信息量为0.413，按照上述标准，本研究中有16个条目(条目1、2、3、4、7、8、9、条目18～26)未达到平均水平，与参数分析及特征曲线结果相类似，需要进一步改进。项目信息量提示，CSMS量表能够为冠心病自我管理能力水平中等及偏低的被测量者提供更为精准的评估。

4 小结

本研究运用项目反应理论对CSMS量表进行了分析，发现该量表大部分条目区分度尚可，能够对不同能力的患者进行有效的区分和鉴别，然而项目参数及特征曲线结果提示难度参数存在劣势，在一定程度上导致了信息量的损失。总体来看，CSMS量表对于高水平自我管理能力的冠心病评估相对不太适合，但由于该量表以测量大众水平而非筛选为目的，因此尚可接受。针对区分度低、难度异常条目的修订，在今后的研究中需要加强重视。需要指出的是，本研究分析结果还不能完全决定条目的删减或保留，需要进一步结合专家意见等确定，未来研究可尝试讨论与探索这些条目的保留及修改问题。本研究也存在相应的局限性，一方面，本研究中样本来源单一，来自于同一社区，被测量者之间有很多的相似特征，容易选择相同的选项，造成项目特征曲线的左偏或右偏，在一定程度上会影响研究结果的外推；另一方面，本研究只选择了一种模型作为分析方法，结果可能会存在偏差。以上不足之处可为未来研究提供思路。