危重型新型冠状病毒肺炎患者人工气道规范化管理的实施

武淑萍，罗淑平，袁熹娜，杨阳，于江丽，张昕

(1.解放军总医院第二医学中心 呼吸内科，北京 100853；2.解放军总医院 国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100853；3.武汉火神山医院 重症医学二科,湖北 武汉 430100；4.联勤保障部队第九四〇医院 重症医学科，甘肃 兰州 730050； 5.武汉火神山医院 护理部)

通过气管插管和有创机械通气进行呼吸支持治疗，是救治危重型新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者的重要措施[1]，维护人工气道管路安全性、确保管路有效性是机械通气的保障。由于COVID-19高传染性、高致病性，危重型患者高病死率的特点[2-3]，危重型患者护理难度大[4]，对护理技术要求高，尤其在救治危重型有创机械通气患者时，对人工气道规范化管理提出了更高的要求。为切实做好危重型COVID-19患者有创通气时的人工气道护理，为临床护理人员提供规范化管理技术支持，提出了固定、湿化、排痰及气囊管理等人工气道规范化管理实施重点环节的操作指引，并应用于武汉某新型冠状病毒肺炎专科医院重症医学科收治的38例危重型COVID-19有创通气人工气道患者，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

2020年2月9日至3月31日期间，本研究共纳入在武汉某新型冠状病毒肺炎专科医院重症医学科救治的38例危重型COVID-19患者，其中男29例、女9例；45～60岁5例、61～70岁19例、71～80岁10例、81～90岁4例；机械通气时间<1 d 4例、1～3 d 5例、3～7 d 8例、7～14 d 11例、>14 d 10例，平均使用呼吸机(13.56±2.23)d；经口气管插管33例、经鼻气管插管2例、气管切开3例。

2 人工气道护理规范化操作的建立与实施

2.1 成立专项护理技术小组 病区成立人工气道护理专项技术质控组，根据新型冠状病毒肺炎相关指南、专家建议、护理规范、标准预防措施，建立危重型机械通气患者气道管理方案，制定规范化护理技术操作指引，落实人工气道集束化护理措施。采取责任小组形式，依据病情及护理需求分配护士及患者数量，每组由2名经过人工气道专项护理技术规范化培训的具有重症专科护士资质的高年资护理人员担任组长，分别负责日间与夜间的危重型患者人工气道规范化护理实施指导与质量控制，根据专项技术管理要求每日对科室人工气道护理质量进行评估、检查，并针对存在问题进行督导与改进。

2.2 人工气道固定规范化操作实施

2.2.1 固定方法 人工气道常用的固定方法有胶布、寸带及专用固定带固定[5]，危重型COVID-19患者常常烦躁、躁动，加之采用俯卧位通气容易发生意外脱管，故实施规范化的固定显得尤为重要。(1)经口气管插管固定。①弹力胶布+寸带固定法：取10 cm长的胶布将牙垫与气管导管缠绕固定，再以30～35 cm长的弹力宽胶布2条，分别以气管插管外露根部为中心环绕导管外周1圈，胶布两端分别交叉固定于两侧面颊，再以宽1.5～2.0 cm寸带1条对折，寸带中间部位在气管插管外露根部环绕导管打结固定，两端绕头枕部1周后在一侧打结固定，或两端分别挂在耳后固定。见图1。②专用固定带固定法：取出专用固定带，松开环扣，固定带环绕过头部，将气管插管外端置入正中螺旋口内，调整并拧紧调节钮，最后调节固定带松紧度。不同产品可按照产品说明书指引进行操作。(2)经鼻气管插管固定。采用弹力胶布+寸带固定法，取长10 cm、宽2.5 cm的弹力胶布，从一端的正中剪开2/3，另一端修剪为弧形固定在气管导管一侧的鼻翼上，剪开一端的胶布两翼分别从左右不同方向依次环绕在气管插管的外露根部，寸带固定方法同上。见图2。(3)气管切开固定。气管切开初期宜采用寸带固定法：取长约20～25 cm、35～40 cm的寸带2条，分别穿过气管切开套管固定翼上的侧孔，打红领巾结，再将两条寸带相交在颈部一侧打结固定，松紧度以寸带下放入1指为宜。

图1 经口气管插管弹力胶布+寸带固定法

图2 经鼻气管插管弹力胶布+寸带固定法

2.2.2 固定相关风险评估及处理预案 危重型COVID-19患者呼吸窘迫，严重缺氧，因气管插管后不适，患者躁动不安易发生意外脱管。而COVID-19为呼吸道传染性疾病，一旦发生意外脱管，不仅可能发生严重缺氧事件，严重时呼吸心跳骤停，还会增加病毒暴露的风险。此外，由于躁动及管道刺激，还可能发生皮肤黏膜损伤问题，应充分进行风险评估，积极采取预见性措施，规范操作方法。应做好：(1)评估生命体征及约束情况，必要时加大镇静剂或肌松剂用量，操作时动作轻柔，防止操作过程中因刺激性咳嗽、躁动导致管路脱开。(2)观察固定效果及管路正确位置，观察生命体征及呼吸机参数变化。(3)侧卧位角度保持在45°～60°，调整体位时，将患者平移，保持头、颈、脊柱在同一轴线上进行翻身，以防牵拉脱管。(4)俯卧位通气时，固定胶布应延长至耳前，在翻身过程中避免导管打折或移位。(5)应用皮肤保护敷料预防损伤。固定不当皮肤损伤风险分析及处理预案，见表1。

2.3 人工气道湿化规范化操作实施

2.3.1 湿化方法 气道湿化有主动湿化和被动湿化[6]，危重型COVID-19患者机械通气时采用加热湿化器(heated humidifier，HH)进行主动湿化[7]。停机锻炼或转运时采用被动型热湿交换器(heat and moisture exchanger，HME)即人工鼻湿化。为尽可能减少气道开放，采用密闭式加水系统。(1)一次性自动加热湿化装置：应用一次性自动加水式加热湿化罐及双回路带加热导丝呼吸机环路[1]。湿化罐与专用连接管为一体设计，将湿化罐放置于呼吸机湿化加热盘后，按无菌操作方法将连接管端插入湿化液瓶中，使用中湿化液即可流入湿化罐中自动加水。(2)改进常规呼吸机加水方法为半自动湿化装置：湿化罐置于呼吸机加热盘上，一次性输液器将其与灭菌注射用水相连接，形成密闭加水系统，打开输液器调节夹加至水位线；连接呼吸机管路与湿化罐，调整档位选择湿化强度，接通电源，开启呼吸机后打开湿化罐开关。使用过程中随时打开输液器调节夹为湿化罐加水，至恰当水位线后及时夹闭调节夹。(3)人工鼻湿化：打开人工鼻外包装，将吸氧管连接于人工鼻氧气管端口，依患者个体需要调节氧流量或给氧浓度，按压呼吸机面板“待机键”，迅速脱开呼吸机，将人工鼻连接在气管导管口。

2.3.2 湿化相关风险评估及处理预案 人工气道建立后上呼吸道对吸入气体加温加湿作用完全丧失[8]，可导致呼吸道纤毛损伤和失水[9-10]，必须对吸入气体进行湿化。湿化不足可造成呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠不易排除，湿化过度刺激性呛咳，增加呼吸阻力等，影响救治效果。要做到：(1)根据痰液黏稠度调节湿化强度，痰液稀薄易吸出提示湿化恰当，吸痰管壁有黏痰滞留不易冲净或痰液黏稠甚至结痂为湿化不足。(2)随时评估呼吸道湿化状况，观察湿化液消耗情况，及时更换灭菌注射用水。(3)观察生命体征及呼吸机参数、脉氧饱和度变化。(4)避免脱开呼吸机，减少病毒经呼吸管传播风险，应用人工鼻时避免接头管口内冷凝液喷溅污染环境。(5)避免湿化罐加水过多或者呼吸回路内冷凝水积聚过多，积水瓶置于呼吸机管路最低处垂直放置[11]，冷凝水按医疗废物处理，倾倒时动作轻柔，减少气溶胶产生[12-13]。

2.4 人工呼吸道吸痰规范化操作实施

2.4.1 密闭式吸痰操作方法 人工呼吸道吸痰方式分为开放式吸痰和密闭式吸痰两种。因断开呼吸机管路进行开放式吸痰时可造成缺氧和大量飞沫及气溶胶排放，故危重型COVID-19患者采取密闭式吸痰，吸痰管外有一层透明塑料保护膜，在吸痰过程中可始终保持呼吸环路的密闭性。操作如下：(1)取出密闭式吸痰管并检查，盖紧湿化液注入口的盖帽。将密闭式吸痰管三通管组一端连接呼吸机或人工鼻，另一端连接人工呼吸道，再与负压吸引管连接。(2)打开吸引器负压调节阀，一手持密闭式吸痰管端口处，另一手将吸痰管缓慢插入人工呼吸道至所需深度，按压吸痰管上的负压控制阀启动负压，边吸引边缓慢退出吸痰管，直至吸痰管外保护膜完全伸展为止。(3)清除残余痰液：注射器抽取生理盐水10 ml，连接吸痰管注水口，开启负压边吸引边推注，直至冲洗干净并将液体完全吸出。(4)分离密闭式吸痰管与负压吸引管，旋转并盖紧连接口保护帽。

2.4.2 吸痰相关风险评估及处理预案 人工呼吸道建立后呼吸道防御机能受损，咳嗽能力明显下降，可导致清理呼吸道无效，病理解剖证实COVID-19患者呼吸道内大量黏液及黏液栓形成[1]，如不能及时彻底清除痰液，易造成呼吸道堵塞、肺不张等问题。吸痰时呼吸机回路断开会增加病原体传播风险[7]，对操作人员防护用具和周围环境造成污染[11]。应注意：(1)观察氧饱和度、评估呼吸道情况，判断痰液位置。实施按需吸痰，当患者出现分泌物外溢、呼吸道高压报警、氧饱和度突然下降等为吸痰指征[14]。(2)吸痰动作轻柔，避免痰液喷溅及气溶胶排放。(3)常规吸痰难以吸出呼吸道深部痰液时经支气管镜进行呼吸道内吸痰[1,7]。(4)吸痰前给予预氧合，按压呼吸机“智能吸痰”键。(5)在餐前吸痰，避免进餐中或餐后30 min内吸痰，防止误吸。

2.5 气囊管理规范化操作实施

2.5.1 人工呼吸道气囊管理的方法 有气囊充气-放气技术、最小闭合容量技术和少量漏气技术。为减少呼吸道病毒传播，危重型COVID-19患者主要采用气囊压力表测压与充气技术及气囊最小闭合容量技术[5]。

2.5.2 气囊管理相关风险评估及处理预案 人工呼吸道气囊管理的目的是通过恰当的充气达到封闭呼吸道、实施有效的机械通气[15]。如果气囊充气不足或气囊压力过低，可导致通气不足、增加呼吸机相关性肺炎的发生率，呼吸道飞沫喷溅及气溶胶扩散可增加病毒传播的风险[1]。气囊压力过高则可能发生呼吸道软化、气管黏膜损伤等并发症[16]。要做到：(1)在患者平静呼吸状态下气囊测压，评估生命体征、呼吸机参数，记录气囊压力参数。(2)缓慢均匀进行气囊注气，避免引发刺激性咳嗽。(3)患者烦躁不安、心率加快、脉氧饱和度下降、呼吸机低潮气量报警时，及时检查评估气囊压力并处理。(4)气囊压力维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，无需定时松气囊[5]。必须气囊放气时双人配合操作，一人放气另一人须同时进行密闭式呼吸道内吸痰操作，避免气囊上分泌物流入下呼吸道。

3 体会

3.1 人工呼吸道的固定效果 人工呼吸道患者舒适度改变、意识不清、呼吸窘迫，出现人机对抗、躁动不安，易发生非计划性拔管，继而可引发呼吸道黏膜损伤，甚至危及生命。国外研究[16]报道，非计划性拔管率为3.0%～16.0%，国内研究[17]报道，非计划性拔管率为4.5%～22.1%。本组患者因非计划拔管风险高，均采用强化固定法，6例出现胶布被分泌物浸湿，1例寸带松开，均及时发现并立即予以更换，未发生非计划拔管问题。4例固定处皮肤黏膜发红，经及时调整胶布粘贴位置及固定带下垫以敷料保护，未发生皮肤黏膜损伤问题。

3.2 人工呼吸道湿化与排痰的效果 半自动加水湿化加/换湿化液水次数为6～8次/d,操作时间(2.51±0.62)min；自动加水湿化罐15例，加/换湿化液水次数为2～3/d，操作时间(0.53±0.21)min；一次性加热湿化装置能自动加水，节省操作时间，减少手动加水操作频次。采用密闭式吸痰方式安全有效，操作方便，38例均未发生因痰液粘稠堵管问题，适宜在ICU护理危重型COVID-19患者时应用。

3.3 人工呼吸道气囊管理的效果 采用气囊压力表充气25例，可同时进行气囊测压，直观便捷，操作时长为(1.02±0.34)min；采用气囊最小闭合容量技术13例，操作时长为(2.39±0.57)min，气囊管理时发现1例压力低、2例轻微漏气，经及时测压补气，确保了有效通气。

4 小结

危重型COVID-19患者人工呼吸道护理是感染高风险临床操作，在实施护理时均需采用三级防护[11]。此类患者人工呼吸道管路护理难度大，通过加强专项技术护理规范化管理，建立固定、湿化、痰液清除及气囊管理操作指引，为一线护理人员精准实施人工呼吸道护理提供了技术支持，尤其对于临时组建的重症监护病区的护士能迅速掌握操作要领并有效实施，在救治危重型COVID-19有创机械通气患者临床应用过程中取得了良好效果，确保了人工呼吸道专项护理技术精准落实和管路安全有效，可提高对患者的救治水平。