880 例不同产前诊断指征孕妇羊水穿刺胎儿染色体核型的对比分析*

周月云，张庆娥，董晶晶，李敏，曹森杨

（1.盐城市妇幼保健院 产前诊断中心，江苏 盐城 224007；2.淮安市妇幼保健院不孕不育科，江苏 淮安 223002）

胎儿出生缺陷多与胎儿染色体异常有关，是严重的遗传疾病，对患儿及其家庭造成严重负担，且目前尚无良好的治疗办法[1-2]。因此，对可能出现胎儿染色体异常的高危孕妇进行产前诊断，防止缺陷胎儿出生，以达到优生优育的目的显得尤为重要[3]。目前临床常通过羊水穿刺或绒毛穿刺获取相应标本，然后进行G 显带核型分析、荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）或染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）等检测胎儿染色体异常情况。但羊水穿刺等获取标本的方式有创，可能带来胎儿畸形或流产等风险[4]。因此高龄孕妇、存在不良妊娠史的孕妇等先进行超声检查、血清筛查等无创方式筛选出有产前诊断指征的孕妇，然后再进行胎儿染色体异常情况检查[5]。CMA 有Aglient aCGH 芯片、单核苷酸多态性阵列（single nucleotide polymorphism, SNP arrays）及联合寡核苷酸单核苷酸微阵列（combined oligo-SNP arrays）等多种芯片可选，且对染色体多态性异常诊断特异性高，已在产前诊断中广泛应用[6]。本研究对羊水穿刺标本采用SNP arrays 检测观察不同产前诊断指征下胎儿染色体核型，并进行对比分析，为临床合理实施有创性诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2019年7月在盐城市妇幼保健院就诊的有产前诊断指征的孕妇880 例作为研究对象。其中，存在不良妊娠史93 例，夫/妻染色体异常9 例，超声异常129 例，高龄孕妇226 例及血清筛查高风险423 例。孕妇平均年龄（28.62±3.58）岁；平均怀孕时长（18.11±2.73）周。纳入标准： ①知情同意；②孕周＞12 周。排除标准： ①孕周＜12 周；②1年内接受过异体输血、异体细胞等；③孕期合并恶性肿瘤。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 标本采集所有产前诊断指征的孕妇采用羊水穿刺的方式获取羊水细胞。操作流程： 超声确定胎盘位置/胎儿情况，选取进针点，孕妇取仰卧位，消毒皮肤，铺消毒巾。局部麻醉后用带针芯的腰穿针在进针点垂直扎入，在分别穿过腹壁和子宫壁的2 次落空感后，取出针芯，用2 ml 注射器抽吸2 ml 羊水，弃去，再用20 ml 空针吸取20 ml 羊水，分别装于2 支各10 ml 消毒试管内。取出针头，盖消毒纱布，压迫2 ～3 min，孕妇卧床休息2 h。

1.2.2 CMA 分析取1 根装有羊水的试管，经扩增、酶切及解链等过程制备样本。采用SNP arrays分析（芯片采用美国Affymetrix 公司的CytoScan HD芯片，含有270 万个探针，基因间探针间距平均为1 kb），样本置于杂交仪中与芯片进行单杂交。洗片后，应用Iscan 扫描系统采集数据。异常核型有数目异常、嵌合体及染色体微缺失/微重复。并与数据库对比，对意义不明案例，建议夫妻进行基因拷贝数变异检测（CNV）[7]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同产前诊断指征染色体核型异常检出率

存在不良妊娠史、夫/妻染色体异常、超声异常、高龄孕妇及血清筛查高风险等各指征占总例数比例分别为10.57%、1.02%、14.66%、25.68%及48.07%。不同产前指征染色体异常检出情况见表1。

2.2 CMA 染色体芯片核型异常构成情况

染色体数目异常和多态性变异总检出率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.891，P=0.043）。见表2。

表1 不同产前诊断指征染色体异常检出情况 [n =880，例（%）]

表2 CMA染色体芯片核型异常构成情况 [n =56，例（%）]

2.3 不同产前指征下染色体核型异常胎儿妊娠结局

存在不良妊娠史、夫/妻染色体异常、超声异常、高龄孕妇及血清筛查高风险等指征胎儿染色体数目异常分别为1、4、3、4 及13 例，均接受意见引产；多态性变异分别为3、5、5、6 及12 例。检出4 例致病性变异，分别为： ①存在不良妊娠史1 例，正常妊娠；②夫/妻染色体异常1 例，正常妊娠；③超声异常1 例，接受意见引产；④血清筛查高风险1 例，正常妊娠。正常妊娠后，3 例胎儿均出现异常。

2.4 CMA 染色体芯片致病性和部分非致病性染色体微缺失/微重复结果及妊娠结果

CMA 染色体芯片致病性和部分非致病性染色体微缺失/微重复结果及妊娠结果见表3。

表3 CMA 染色体芯片致病性和部分非致病性染色体微缺失/微重复结果及妊娠结果

3 讨论

产前诊断可以诊断/预测胎儿是否具有遗传缺陷，是围产医学的重要组成部分[8-9]。目前，产前诊断通常分为形态学水平（如超声）、间接诊断性（如无创DNA 检查）及介入性诊断（如羊水/绒毛穿刺等）[10]。其中以介入性诊断准确率最高，可以直接检测胎儿染色体核型，占产前诊断的25%～50%，但介入性产前诊断属于有创检测，故通常应用于有不良妊娠史、高龄孕妇及夫妻有染色体异常等具有产前诊断指征的孕妇，并给予科学的遗传咨询[11]。

目前，介入性产前诊断样本检测方式一般包括G 显带、FISH 及CMA 等3 种[12]。理论上FISH 可以检测全染色体的嵌合体、数目异常及结构异常等所有异常，但由于探针未完善，故假阴性案例出现较多[13]。CMA 可以观察DNA 亚微观拷贝数变化，有多种芯片可供临床选择。临床较为常用的芯片有Aglient aCGH、SNP arrays 及Combined oligo-SNP arrays 等，且研究指出SNP arrays 诊断染色体多态性变异的准确率比FISH 高出约20%[6，14-15]。

本研究结果显示，880 例具有产前诊断指征的孕妇染色体异常总检出率为6.36%，与侯红英等[16]的研究基本相符。且发现夫妻任意一方出现染色体异常，胎儿核型必定出现异常。本研究发现的胎儿染色体异常分为数目异常及多态性变异，其中多态性变异占比更高，且差异明显，是胎儿染色体异常的主要原因。这是因为染色体数目异常通常会导致流产，所以具备产前诊断指征的未流产胎儿以多态性变异为主，这与邹朋书[8]等的研究结果一致。本次研究共检出微缺失12 例，微重复19 例，但致病性微缺失/微重复均各只检出2 例，提示多态性变异致病率不高。但需要注意的是任意染色体片段缺失/重复均会导致多态性变异，且数据库未完善，部分多态性变异意义不明，不能确保胎儿不会出现出生后异常。本研究结果显示，2 例意义不明的多态性变异胎儿出生后，分别出现听力障碍及智力迟钝。应将此案例与其他学者研究结果对比，并记录入数据库。本研究检出的染色体数目异常病例均在数据库中存在致病记录，所以均建议引产。本研究采用的SNP arrays 检测不能检测胎儿染色体结构异常，可能未全部检出所有胎儿染色体异常情况，导致染色体异常检出率偏低。

综上所述，对具有产前诊断指征的孕妇采用CMA检测胎儿染色体，能够更准确地检出多态性变异，并发现致病性变异，将其记录入数据库，可以提供更为准确的遗传咨询。