结直肠息肉发病相关危险因素分析

李文洁， 商春雨， 桑 慧， 周 颖， 朱 宏

南京医科大学第一附属医院消化内科，江苏 南京 210029

结直肠息肉是结直肠黏膜上突向肠腔的隆起性病变，依据病理类型可分为腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉是临床最常见的病理类型，腺瘤-癌演变模型理论被公认为结直肠癌的发病模式之一[1]。近年来我国结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，结直肠癌发生率在全球恶性肿瘤中排第三位，死亡率排第二位[2]。肠镜检查是诊断结直肠息肉的主要手段，结直肠息肉早期诊治是预防结直肠肿瘤的重要举措。研究[1，3]认为，结直肠息肉的发病与多种因素相关，本文通过对结直肠息肉患者的临床资料进行分析，探讨结直肠息肉发病及不同病理类型息肉的相关危险因素，为临床研究提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年8月至2019年8月在南京医科大学第一附属医院消化内科住院行电子结肠镜检查及病理检查确诊为结直肠息肉患者1 439例(病例组)，男909例，女530例，年龄(57.99±11.10)岁(14～80岁)；其中非腺瘤性息肉485例(非腺瘤性息肉组)，男300例，女185例，年龄(56.88±11.53)岁(20～80岁)；腺瘤性息肉954例(腺瘤性息肉组)，男609例，女345例，年龄(58.55±10.83)岁(14～80岁)。对照组为同期肠镜检查未见明显异常者278名，男126名，女152名，年龄(50.65±14.76)岁(14～79岁)。

病例组入选标准：(1)年龄14～80岁；病历资料保存完整；(2)行肠镜检查并行内镜治疗病理明确为息肉性病变(非腺瘤性息肉、腺瘤性息肉)。对照组入选标准：(1)年龄14～80岁；病历资料保存完整；(2)既往无结直肠息肉病史且1年内行肠镜检查证实无息肉病变。排除标准：(1)合并炎症性肠病、肠结核、家族性腺瘤性息肉病、结直肠癌、肠淋巴瘤等肠道疾病；(2)合并肝硬化、代谢综合征、慢性肾病、恶性肿瘤、感染等严重的全身疾病；(3)近期使用影响血脂药物及服用激素或免疫抑制剂者；(4)临床资料不完整的患者。本研究已通过我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法所有患者入院后收集一般资料(性别、年龄、BMI、生活饮食及运动、吸烟、饮酒)，病史(脂肪肝、胆囊结石、胆囊息肉、高血压、糖尿病、冠心病、腹泻、便秘、H.pylori感染情况)等基本资料。入院次日清晨(空腹12 h后)抽取静脉血测总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等指标。血脂正常值参考为TC≤5.2 mmol/L，TG≤1.7 mmol/L，LDL-C≤3.1 mmol/L，3项中有≥1项超过正常值上限，即诊断为高脂血症。结肠镜检查由具有内镜操作资质，完成肠镜检查量在1 000例以上的高年资医师完成；镜下观察到息肉后行内镜下切除并病理学检查。结肠镜数据包括息肉的数量、大小、发生次数等相关描述。根据数量分为：单发和多发息肉；根据大小分为：<1.0 cm×1.0 cm者为小息肉；≥1.0 cm×1.0 cm者为大息肉；根据发生次数分为：单次和多次息肉。病理学检查由2名有经验的病理科医师诊断和复核。

变量赋值：息肉发生次数：0=单次，1=多次；息肉发生数量：0=单发，1=多发；息肉大小：0=小息肉，1=大息肉；高脂血症：0=无，1=有；红肉：≥500 g/周，0=否，1=是；辛辣：≥1次/d，0=否，1=是；油腻：≥30 g/d(烹调油)，0=否，1=是；高盐：≥6 g/d，0=否，1=是；蔬菜：≥200 g/d，0=否，1=是；水果：≥200 g/d，0=否，1=是；运动：≥30 min(约6 000步)/d，且≥5 d/周，0=否，1=是；H.pylori感染、脂肪肝、胆囊结石、胆囊息肉、高血压、糖尿病、冠心病、便秘(<3次/周，且>6个月)、腹泻(>3次/d，且>6个月)：0=无，1=有；吸烟(≥1支/d，>6个月)：0=否，1=是；饮酒[≥25 g/d(男)，≥15 g/d(女)，且>1年]：0=否，1=是。

2 结果

2.1 病例组与对照组各项指标比较由表1可见，病例组与对照组相比，在性别、年龄、BMI值、高脂血症、特殊饮食嗜好(红肉、辛辣、油腻、高盐、水果)、H.pylori感染、脂肪肝、高血压、糖尿病、便秘、吸烟及饮酒方面差异有统计学意义(P<0.05)；而在摄入蔬菜、运动、胆囊结石、胆囊息肉、冠心病、腹泻方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 腺瘤性息肉组与非腺瘤性息肉组各项指标比较

由表2可见，腺瘤性息肉组与非腺瘤性息肉组相比，在年龄、高脂血症、饮酒方面差异有统计学意义(P<0.05)；而在性别、BMI、饮食嗜好(红肉、辛辣、油腻、高盐、蔬菜、水果)、运动、H.pylori感染、脂肪肝、胆囊结石、胆囊息肉、高血压、糖尿病、冠心病、便秘、腹泻、吸烟方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 结直肠息肉发病危险因素的多因素分析将表1分析结果中差异有统计学意义的因素进行Logistic多因素分析，结果显示：高龄、高脂血症、H.pylori感染、便秘、吸烟、饮酒是结直肠息肉发病的独立危险因素(P<0.05)(见表3)。

表1 病例组与对照组各项指标的比较Tab 1 Comparison of various indexes between the case group and the control group

表2 腺瘤性息肉组与非腺瘤性息肉组各项指标的比较Tab 2 Comparison of various indexes of adenomatous polyps group and non-adenomatous polyps group

表3 结直肠息肉多因素Logistic回归分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of colorectal polyps

2.4 不同病理类型危险因素的多因素分析将表2分析结果中差异有统计学意义的3个因素进行Logistic多因素分析，结果显示：高龄、高脂血症、饮酒是腺瘤性息肉发病的独立危险因素(见表4)。

表4 不同病理类型危险因素的多因素分析Tab 4 Multivariate Logistic regression analysis of colorectal polyps with different pathological types

2.5 不同病理类型结直肠息肉危险因素分析从不同病理类型结直肠息肉的大小、息肉发生次数及息肉数量进行分析得出，结直肠腺瘤性息肉和结直肠非腺瘤性息肉的发生率在息肉大小、息肉发生次数和息肉数量分布差异有统计学意义(P<0.05)，大息肉、单次、多发更多出现在结直肠腺瘤性息肉中(见表5)。

表5 不同病理类型结直肠息肉危险因素分析Tab 5 Analysis of risk factors for colorectal polyps of different pathological types

3 讨论

随着肠镜的普及，结直肠息肉患者的检出率逐年增高。结直肠息肉是消化道常见疾病，其中腺瘤性息肉是结直肠癌变的高危息肉，与结直肠癌的发生密切相关[1]。由于缺乏特异性临床表现，结直肠癌的早期诊断相对困难，导致预后不佳。因此探讨研究结直肠息肉发病及不同病理类型息肉的危险因素对预防结直肠癌的发生具有重要的意义。

结直肠息肉的发生与性别、年龄、BMI、饮食环境、生活方式、血脂异常及合并疾病密切相关。多研究发现，吸烟[4-8]、年龄[9]、性别[7]、BMI[4-5，8]、红肉[4，8，10]、糖尿病[5，11]及H.pylori感染[12-14]、高脂血症[15-16]、低纤维饮食[8，17-18]、高脂肪饮食[4]与结直肠息肉的发病相关。

本研究分析发现，年龄较大的男性结直肠息肉发生率较高，推测可能与生活饮食、吸烟和饮酒等有关。Logistic回归分析结果表明高龄、吸烟和饮酒是结直肠息肉患者发病的独立危险因素，不同病理类型息肉在不同性别及是否吸烟人群中发病差异无统计学意义。

Shaw等[17]研究发现，低纤维饮食与结直肠息肉的发生呈正相关，其原因可能是低纤维食物的摄入减少，导致肠道运输时间及致癌物的暴露时间增加，从而提高了结直肠息肉的发病风险。Aune等[18]在一项前瞻性荟萃分析中发现，水果和蔬菜的摄入可降低结直肠癌的发生风险，且表明当摄入量是从较低的水平增加时，结直肠癌风险降低最大。Aune等[10]在一项关于红肉和加工肉摄入量与结直肠腺瘤发生风险的荟萃分析中表明，红肉摄入量与结直肠腺瘤风险之间存在正相关关系，随着红肉食物的摄入增加，结直肠腺瘤发生的风险随之增加。本研究分析发现，红肉、辛辣、油腻、高盐等食物的高摄入及水果的低摄入与结直肠息肉的发生呈正相关，然而，在调整其他风险因素后通过Logistic多因素分析发现，它们并非独立的危险因素。有趣的是，我们并未观察到结直肠息肉发病与蔬菜摄入及运动相关联，这可能与我国特有的饮食习惯(普遍蔬菜及其他高纤维食物摄入较高、肉食偏少)及样本量有关。这些饮食习惯及生活方式在不同病理类型息肉比较中也未发现差异有统计学意义。

大量研究发现，H.pylori感染与结直肠息肉的发生相关，原因可能是H.pylori感染通过调节血清胃泌素的表达诱导结直肠肿瘤，高胃泌素血症与胃肠道黏膜细胞的增殖有关，刺激肠道细胞的生长和癌变[12-14]。这与本研究中H.pylori感染是结直肠息肉发生的独立危险因素结论相一致。

糖尿病、高血压、高脂血症及胆囊疾病与结直肠息肉的发病密切相关。Huang等[11]发现糖尿病与结直肠腺瘤性息肉发病及癌变风险相关，可能源于高血糖状态、胰岛素抵抗、胰岛素生长因子-1及炎症因子等因素，刺激细胞增殖。高脂血症和油腻饮食与结直肠息肉的发病密切相关[15-16]，可能通过刺激胆汁的分泌，使胆酸含量增加，促进结直肠上皮息肉细胞异常增殖，导致结直肠息肉的发生。Lin等[19]发现，高血压是复发性结直肠腺瘤性的独立预测因子。胆囊疾病与结直肠腺瘤性息肉之间的相关关系也愈受关注，多研究报道胆囊息肉、结石等与结直肠腺瘤性息肉的风险增加有关[20-22]，这可能与它们具有共同的危险因素有关。如代谢综合征、肥胖等，这与本研究结果相一致，但本研究并未发现胆囊结石与结直肠息肉发病相关。

根据息肉的病理类型，将结直肠息肉分为腺瘤性结直肠息肉(管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤)及非腺瘤性息肉(增生性息肉、炎症性息肉)。通过Logistic多因素分析发现，高龄、发生次数、息肉数量及息肉大小、高脂血症是腺瘤性息肉的独立危险因素。随着息肉的数目增多及范围的逐渐增大，息肉的癌变率也随之增加。

因此，对于年龄较大的男性，有吸烟饮酒史，高摄入辛辣、油腻、红肉食物，低摄入纤维类食物，合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、胆囊疾病等人群需定期接受肠镜检查，且对于有多发息肉且息肉较大的息肉患者可适当增加肠镜检查的频率。

本研究的缺陷：(1)采用横断面设计，因此无法在不同阶段研究结肠息肉患者和对照组之间的危险因素差异。(2)缺乏患者的非甾体药物及阿司匹林等药物的服用情况，研究表明非甾体药物或阿司匹林可降低结直肠息肉的发病和癌变的风险[4，8，23-24]，目前大多数冠心病、高血压及糖尿病等患者长期服用阿司匹林等药物预防心血管疾病及非甾体药物控制其他并发症，这些均可能使结果产生偏倚。(3)研究基于江苏省内人口，不包括来自其他省份及其他民族的足够数量的患者，因此结果可能受到小样本量、地域文化和种族差异的影响。这些限制是本研究的不足，需要进一步完善。