初发型与慢性复发型溃疡性结肠炎患者临床特点及诊疗比较分析

王华烨， 罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因未明的慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜及黏膜下层，以持续或反复发作的黏液脓血便、腹痛、腹泻为主要表现。UC具有病程迁延、易反复发作的特点。既往UC分型包括暴发型、初发型、慢性持续型、慢性复发型，其中初发型、慢性复发型在临床上最常见，2006年一项3 100例多中心UC住院患者分析[1]中,2 787例统计了疾病类型，其中慢性复发型1 282例(46%)，初发型964例(34.6%)，慢性持续型474例(17%)，暴发型67例(2.4%)。我国最新的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[2]中仅把UC分为初发型、慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最为常见。初发型涉及明确诊断、鉴别诊断、诱导缓解后维持治疗的临床考虑，症状轻重均有，有向其他类型转化的可能。慢性复发型在临床中最为常见，患者多于病程缓解期再次复发，症状较轻，范围较小，缓解期或长或短，易复发。目前尚不明确初发型与慢性复发型UC患者在发病相关危险因素、临床表现、内镜特点及治疗方法上是否存在不同。因此，我们对武汉大学人民医院住院的UC患者进行回顾性分析，以探讨初发型与慢性复发型UC患者在相关方面的差异及特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年1月1日至2019年11月1日于武汉大学人民医院消化内科住院的137例UC患者为研究对象，诊断标准符合2018年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[2]，排除诊断不明确、缓解期患者，病史资料、内镜资料或血清学资料不完整患者。

1.2 研究方法(1)详细记录患者人口统计学资料、主要症状、体征、个人史(吸烟、饮酒)、家族史、诱发原因(刺激饮食、停用药物等)，药物治疗(水杨酸制剂、类固醇激素、免疫抑制剂)等。收集入院后首次血常规、血生化、ESR、CRP、结肠镜检查及病理报告结果。(2)依据既往史将入选UC患者分为初发型组和慢性复发型组。(3)对患者进行疾病评估：① 病变范围：结肠镜下，根据UC病变范围的Montreal分类分为：直肠型(E1)、左半结肠型(E2)和广泛结肠型(E3)[3]；② 疾病严重程度：根据改良Truelove和Witts疾病严重程度分型[4]分为轻度、中度、重度；③ 根据改良Mayo活动指数对UC患者活动性评分[5]分为轻度、中度、重度。

2 结果

2.1 一般情况初发型组61例(44.5%)，慢性复发型组76例(55.5%)；男86例(62.8%)，女51例(37.2%)；年龄(42.6±13.4)岁，发病年龄18～75岁；两组在性别上差异无统计学意义(χ2=2.330，P>0.05)。初发型组年龄(41.2±15.3)岁，慢性复发型组年龄(43.4±11.7)岁，两组差异无统计学意义(P=0.457)，具有可比性。

2.2 发病相关危险因素、具体诱发原因、临床表现及病情评估的比较137例UC患者中，既往有吸烟史患者22例(16.1%)，饮酒史患者30例(21.9%)；有明显诱发原因的患者37例(27.0%)。初发型组与慢性复发型组饮酒史比较，差异有统计学意义(χ2=4.960，P<0.05)；明显诱发因素的比较，差异也有统计学意义(χ2=6.284，P<0.05)(见表1)。具体诱发原因中主要有停药10例(27.0%)，不洁饮食6例(16.2%)，刺激饮食4例(10.8%)(见表2)。临床表现和病情评估上，初发型组腹泻比率(60.7%)高于慢性复发型组(43.4%)(χ2=4.032，P<0.05)，慢性复发型组病变范围E1、E2比率(47.4%)高于初发型组(26.2%)，E3比率(52.6%)低于初发型组(73.8%)(χ2=0.030，P<0.05)(见表3～4)。

2.3 内镜及病理特点、实验室检查结果与药物诱导方法的比较137例UC患者均行结肠镜检查，初发型组61例患者中57例有病理检查资料，慢性复发型组76例患者中71例有病理检查资料；典型病理学表现上初发型组隐窝脓肿、腺体萎缩比率(66.7%)高于慢性复发型组(39.4%)(χ2=9.995，P<0.05)(见表5)。初发型组和慢性复发型组在WBC升高、CRP升高、ESR增快、贫血程度上差异均无统计学意义(P>0.05)(见表6)。137例UC患者无手术病例，药物诱导缓解上初发型组单用水杨酸制剂比率明显高于慢性复发型组(χ2=14.902，P<0.001)，全身应用类固醇激素比率明显低于慢性复发型组(χ2=12.936，P<0.001)，两组在免疫抑制剂应用上差异无统计学意义(χ2=0.489，P>0.05)(见表7)。

表1 两组发病危险因素的比较[例数(%)]Tab 1 Comparison of risk factors between the two groups [n(%)]

表2 具体诱发原因构成情况[例数(%)] Tab 2 Specific causes of the constitution [n(%)]

表3 两组临床表现的比较[例数(%)]Tab 3 Comparison of clinical performance between the two groups [n(%)]

表4 两组病情评估的比较[例数(%)]Tab 4 Comparison of the evaluation of the condition between the two groups [n(%)]

表5 两组内镜及病理特点的比较[例数(%)]Tab 5 Comparison of endoscopic and pathological manifestations between the two groups [n(%)]

表6 两组实验室结果的比较[例数(%)]Tab 6 Comparison of laboratory results between the two groups [n(%)]

表7 两组诱导缓解的治疗方法比较[例数(%)]Tab 7 Comparison of treatment methods for induction of remission between the two groups [n(%)]

3 讨论

UC作为炎症性肠病的一种，该病的发病率、患病率在我国有逐渐上升的趋势[6]。UC发病率升高，与生活水平的提高、生活方式的西化有关，环境因素在UC发病中可能有一定的作用，UC例数的增加可能与结肠镜等诊断手段的普及有关。国外研究表明，UC的发病率呈双峰模式，主要发病高峰在15～30岁，50～70岁为第二个较小的高峰；且性别上差异无统计学意义[7]。我国现有数据显示，UC发病高峰年龄为20～49岁，性别差异不明显[8]。本研究中137例患者发病年龄18～75岁，年龄(42.6±13.4)岁，并未观察到明显双峰现象，考虑单中心样本量小所致；两组在性别和年龄上的差异无统计学意义。多项研究表明，与不吸烟者相比，成年UC吸烟者的疾病过程更为良性[9]，而且再发作率、住院率更低[10]，甚至诊断为UC后开始吸烟的患者复发率较低[11-12]。本组病例中吸烟史22例(16.1%)，两组在既往吸烟史的差异无统计学意义，吸烟对于初发型的再次复发可能无影响，对于病程、住院率的影响可能需要更多的研究。既往饮酒史患者30例(21.9%)，初发型组和慢性复发型组在饮酒史的差异有统计学意义。相关研究文献甚少，既往饮酒史是否为UC患者发病的危险因素，还需进一步研究。慢性复发型患者发病的诱发因素明显高于初发型患者。具体诱发原因中主要有停药、不洁饮食、刺激饮食、其他还有受凉感冒、饮酒、不规律用药、工作压力大、服用中药等。慢性复发型患者诱发原因主要以停药和不规律用药为主，而初发型患者主要以刺激、不洁饮食为主，饮酒是否为UC患者患病的危险因素尚不清楚，但却是诱发疾病发作的原因之一。

UC是结肠黏膜的一种特发性慢性炎症性疾病，血便是该疾病的典型症状。两组临床表现均以血便、腹痛、腹泻、体质量减轻为主，137例患者中表现有血便(93.4%)、腹痛(69.3%)、腹泻(51.1%)、体质量减轻(41.6%)、发热(8.0%)；初发型组和慢性复发型组临床表现在血便、腹痛、体质量减轻、发热的差异无统计学意义，而初发型组腹泻比率高于慢性复发型组。UC患者存在结肠动力异常，炎症反应和肠神经系统(enteric nervous system，ENS)异常是引起UC结肠动力异常的重要机制。有研究[13]表明,这种异常和疾病活动度相关，在中-重度UC患者表现更为明显。本研究中两组在病情严重程度和病情活动性上的差异无统计学意义，不能为腹泻症状的差异提供依据。Coulie等[14]研究发现，结肠动力异常在结肠不同部位的表现不同：直肠乙状结肠炎患者降结肠上段的动力指数比健康对照者明显升高，降结肠下段和乙状结肠的动力指数和健康对照者比较，差异则无统计学意义。本研究中慢性复发型组病变范围E1、E2比率高于初发型组，E3比率低于初发型组；这可能是初发型患者腹泻症状明显高于慢性复发型患者的原因之一。WBC升高、CRP升高、ESR增快、贫血等实验室指标不仅可以作为UC辅助诊断，也是评估病情的要素之一，而初发型患者和慢性复发型患者在实验室指标上的差异无统计学意义。有研究表明粪钙卫蛋白可预测UC复发。Tibble等[15]研究中，钙卫蛋白的水平为50 μg/g或更高，预测复发风险增加13倍。在另一项研究[16]中，对41例UC患者进行了调查。所有患者平均缓解期为5个月。钙卫蛋白的基线水平为150 μg/g或更高可预示明年复发。

UC患者内镜表现主要包括充血水肿、糜烂或溃疡、自发性出血、粗糙颗粒变、脓性分泌、息肉，本研究中内镜表现一方面由于只是简单分为糜烂、溃疡和糜烂合并溃疡；一方面由于内镜操作医师不同，对于不同表现描述有偏差，另一方面由于部分重度UC患者发生并发症风险高而未能完成全结肠检查，发现典型内镜表现即退出内镜。两组在内镜表现上差异无统计学意义，内镜表现是UC患者病情评估的一项重要参考指标，两组在内镜上的表现同之前疾病严重程度和病情活动性评估一致，初发型组与慢性复发型组患者之间差异无统计学意义。本研究UC病理主要表现为黏膜慢性炎、隐窝脓肿、腺体萎缩，而国外学者认为对UC较有诊断特异性的隐窝分支、扭曲、隐窝萎缩、绒毛状表面、基底浆细胞增多、潘氏细胞化生等基本上无报道。初发型组隐窝脓肿、腺体萎缩的比率高于慢性复发型组。Finkelstein等[17]研究发现，UC患者早期病变始于表面上皮及浅层隐窝急性炎，典型病变为增殖区的隐窝炎和隐窝脓肿，隐窝脓肿一方面把脓液排入肠腔，另一方面向固有膜和黏膜下层破溃，炎症遂向纵深扩散，使该处组织坏死形成溃疡[18]。初发型患者隐窝脓肿表现明显高于慢性复发型患者，表明初发型患者病情可能有进一步发展可能，提醒临床工作者，对于初次发病的UC患者，诱导缓解过程尤为重要，否则可能导致病情迁延进展。

UC的治疗主要包括水杨酸制剂、类固醇激素、免疫抑制剂和生物制剂。治疗的成功取决于几个因素，包括使用正确的药物进行正确的适应证(诱导与维持)，剂量的优化及药物依从性的最大化。治疗方案应针对疾病活动(轻度、中度、重度)和结肠受累程度(直肠炎、左侧结肠炎或全结肠炎)个性化制定。重症UC患者入院后对强化治疗无反应，顽固性或对长期维持治疗的不耐受性及重度不典型增生是择期手术的主要指征。对于轻度至中度活动性疾病，水杨酸制剂是一线治疗[19-21]。本研究中初发型患者单用水杨酸制剂的比率明显高于慢性复发型患者(χ2=14.902，P<0.001)，这符合UC患者药物诱导缓解治疗的原则，水杨酸制剂是UC诱导缓解的基础；慢性复发型患者全身应用类固醇激素治疗明显高于初发型患者。76例慢性复发型患者中39例(51.3%)应用类固醇激素诱导缓解，而水杨酸制剂长期应用或加量并不会增加复发率[22]。137例患者并无外科手术治疗病例，除了这些患者病情严重程度不同之外，也与我国国民传统思想观念有一定关系；往往药物保守治疗是第一选择。

综上所述，慢性复发型UC患者相对于初发型患者往往发病具有明显诱发原因，饮酒既可能是危险因素，也可是诱发原因之一；初发型患者腹泻比率高于慢性复发型患者，可能与其病变范围多位于降结肠以上部分相关；初发型患者隐窝脓肿比率较高，提示病情进展变化可能。由于用药不规范或停药(本研究中最常见的诱发原因)引起复发的轻度至中度慢性复发型UC患者，我们是否考虑水杨酸制剂在原来基础上加量诱导缓解，而不是立即联合类固醇激素；对于重度、水杨酸制剂治疗效果差慢性复发型患者，可以水杨酸制剂、类固醇激素、免疫抑制剂联合治疗诱导缓解。但本研究相关结论为单中心、小样本回顾性研究所得，需要进一步大样本、多中心前瞻性研究的证实。