强化社区医生对老年高血压患者规范化管理的效果观察及分析

吴 英 冯 莉 徐和平 李双凤 杨敏华

（1、海宁市人民医院，浙江 海宁3144001；2、海宁市硖石街道社区卫生服务中心，浙江 海宁3144002；3、海宁市海洲街道社区卫生服务中心，浙江 海宁3144003）

高血压不仅是发达国家，也是发展中国家主要的公共健康问题。目前我国高血压患者已达2 亿人以上[1]，其中60 岁以上老人的占比更高，占患者总量的60%-70%，成为我国当前严重危害老年人健康的重大疾病。据流行病学调查统计，我国高血压患者普遍存在知晓率、确诊率、控制率低的“三低”问题，以及发病率、致残率、致死率高的“三高”问题[2]。社区医院是我国高血压患者就诊的主要场所[3]，因此，解决我国高血压患者的“三高三低”问题，重点在于社区患者的规范化管理，对社区医生强化老年高血压患者的规范化管理才是改善高血压控制现状的有效措施。本项目经过为期2 年的实施，充分利用我们县域医院承上启下的优势，与省级联动，通过社区责任医师签约，建立系统稳定的健康管理档案，进行持续规范化管理，我们发现社区老年高血压患者控制效果显著，说明在基层开展高血压的规范化管理，制定适宜的高血压管理方案是切实可行的，有效改善了老年高血压患者“三高三低”问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017 年10 月至2019 年9 月海宁市硖石街道社区卫生服务中心和海洲街道社区卫生服务中心老年高血压患者356 人，纳入标准：根据《中国高血压防治指南》，符合诊断标准，年龄>60 岁的原发性高血压患者。排除标准：年龄<60 岁的高血压患者，明确继发性高血压，合并急性心梗、脑梗、脑出血等危急重症患者，不愿入组患者。入组的365 名患者中，所有患者在规范化管理前血压均未控制，能配合规范化管理流程定期随访的共267 人，不能配合规范化管理流程定期随访的共89 人，经过2 年的观察，对患者血压控制率，心脑血管疾病发病率进行统计分析。

1.2 方 法

对所有入组规范化管理患者采取以下管理方法：

（1）建立患者健康档案：完善患者个人信息、健康体检表日常生活习惯、生活方式、饮食偏好、性格特征、对高血压的认知度、用药情况、血压测量数值。

（2）进行健康教育：每月开设健康大讲堂，进行高血压相关知识宣教，不良生活方式干预及个体化用药指导。

（3）完善管理系统：定期电话随访和家访，每月和患者约见一次，对患者进行全面评估，包括心理评估，饮食和运动管理详细了解并掌握患者的血压控制情况、伴随症状或疾病，更改治疗方案。

（4）加强社区教育管理：上级医院心血管专家到社区坐诊高血压专科门诊、举办高血压相关知识讲座，以及师带徒方式提高社区管理能力。

1.3 观察指标

血压波动情况、服药依从性、生活质量评分

1.4 统计学方法

2 结 果

项目进行期间入组的356 名患者中，可配合社区签约医师进行规范化管理的267 人，其中212 人血压控制满意，55 人血压控制不满意，随访过程中出现新发现糖尿病4 人，脑梗4 人，心梗2 人。不能配合规范化管理的患者共89 人，其中60 人血压控制满意，29 人血压控制不满意，新发现糖尿病2 人，出现脑梗5 人，心梗2 人。规范化管理患者高血压控制率79.4%，未经规范化管理患者血压控制率67.42%，可发现经规范化管理的患者血压控制率显著高于未经规范化管理的高血压患者。

表1 两组一般资料比较[n(%)]/（±s）

表1 两组一般资料比较[n(%)]/（±s）

组别例数（n）性别年龄（岁）血压控制满意血压控制不满意男女规范化管理未经规范化管理267 89 149 57 118 32 72.02±8.93 70.52±9.35 212 60 55 29血压控制率（%）79.40 67.42

表2 两组入组后血压变化比较（±s）

表2 两组入组后血压变化比较（±s）

组别例数（n）收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）规范化管理未经规范化管理267 89入组前159.8±11.5 159.7±11.6入组后133.8±8.5 140.7±8.9入组前98.8±8.4 97.7±8.3入组后83.1±6.7 88.8±6.6

表3 两组并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

在该项目的开展过程中，首先，由我院中高级职称专家组成的高血压病专家组，用讲座、授课、门诊、带教等方式到社区，挑选社区骨干医生进行规范化培训，把当前最先进、最规范的高血压病诊治理念传达到并落实到基层，全面提高社区医师高血压病的防治水平，提高社区医生对高血压治疗的同质化、规范化管理。同时，在社区开展高血压病患者教育、健康讲座、义诊、健康手册发放等方式，很好的建立起健康宣教桥梁，提高高血压病患者对高血压病健康知识的了解，改变不良生活方式，增强患者依从性，达到高血压患者的自我管理，把高血压规范化管理落实。高血压社区规范化管理具体内容包括：（1）健康教育，主要包括帮助患者正确了解高血压的发生发展规律，充分认识自我保健在防治高血压中的重要性，努力掌握自我锻炼，优化生活方式对实际技能，与医生主动配合，提高依从性，并由被动的依从型转变为主动的参与型[4]。（2）非药物疗法，主要指生活方式的改善，指导患者养成良好科学的行为习惯；高血压防治指南均指出，任何水平的高血压患者，都应当适当改善生活方式[5]，具体包括指导患者合理膳食，控制体重，体育锻炼，戒烟，限酒、平衡心理等。（3）规范化药物治疗，根据不同患者疾病史特点合理选择用药，督促其规范服药，定期接受病情评估，即使调整用药。（4）规范化管理，对高血压病人进行上述三方面内容的规范化管理，在本社区签约责任医师基础上，进行一对一定期随访管理，对高血压而言属于三级预防的范畴，但对于脑卒中、冠心病等属于积极的一级预防，可减少心脑血管疾病发生，改善生存质量，还能降低疾病经济负担[6-8]，故对高血压病人进行规范化的疾病管理是非常重要。

结合本项目试验数据结果，项目开展后共有入组患者356 名，可配合社区签约医师进行规范化管理的267 人，其中212 人血压控制满意，血压控制率79.4%，未经规范化管理患者共89 人，其中60 人血压控制满意，血压控制率67.42%。强化规范化社区管理能有效提高血压控制率。黄佩华[9]通过对高血压病人进行社区综合干预，高血压患者血压控制率由干预前的40.9%增加到88.5%，结果有统计学意义。同时，针对社区全人群的健康教育及高血压患者的规范化管理，对高血压的知晓率、确诊率有大幅改善[10]，有效减少发病率、致残率、致死率[11]。

目前我国大力推行医共体医疗模式及分级诊疗制度，与绝大部分高血压患者进行长期医疗接触的医生集中在社区基层医院，强化社区医生高血压规范化管理，对社区基层医生进行高血压诊治规范化培训，把当前最先进、最规范的高血压病诊治理念传达到基层，全面提高基层医师对高血压病的防治水平，提高社区医生高血压规范化管理的理念，能有效控制患者的血压水平，提高高血压患者的知晓率、确诊率及控制率，有效控制心脑血管病的危险因素，减少靶器官的损害，降低心脑血管病的发病率、致残率和致死率[11]。有利于改善国民的健康状况，减少医疗负担。

项目开展至今，目前入组患者数量尚不多，仍需持续扩大样本量，充分发挥县域医共体模式，将更多高血压患者纳入规范化管理流程，充分利用社区签约责任医师模式，将高血压患者的管理长期规范化。在患者的管理过程中，我们发现不能配合规范化管理的患者数量仍较多，这方面还有很大的努力空间，后续我们将争取联合医疗机构、民政、教育、新闻媒体等相关部门，共同参与，继续合作开展全民高血压健康宣教，简化高血压随访流程，提高患者依从性等，以不断强化社区医生对高血压管理的规范化为基础，积极应用于日常临床工作，达到高血压患者血压有效控制的目的，持续推进本项目把高血压的“三高”减下来、“三低”提上去的初衷，对促进社区人群健康和提高生活质量有重大意义。