腹主动脉球囊阻断术在复杂盆腔肿瘤手术中的应用

曾海涛 王华斌 刘远翔 王翔 闫卫鹏

骨盆及骶骨肿瘤大多发病隐匿位置较深，发现时肿瘤已较大，范围较为广泛，容易造成术中大量失血，从而增加手术难度和风险，一定程度上影响手术效果。既往术中出血可达10 000 mL以上，影响肿瘤R0切除率，增加出血相关并发症，手术效果和预后常不尽如人意，因此控制术中出血成为影响围手术期安全和手术效果的关键［1-2］。随着介入技术的发展，腹主动脉球囊阻断技术在盆腔肿瘤手术中起到了保驾护航的作用。本研究通过回顾性分析湖北省肿瘤医院2013年3月至2019年11月行腹主动脉球囊阻断术介导的复杂盆腔肿瘤手术病例，旨在探讨腹主动脉球囊阻断技术在复杂盆腔手术中应用的安全性，阻断时间、次数的把握对于肿瘤切除及减少术中出血及相关并发症的意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2013年3月至2019年11月湖北省肿瘤医院行经腹主动脉球囊阻断术介导的盆腔肿瘤手术患者为回顾对象。A组纳入标准：手术顺利；阻断时间≤60 min；阻断次数为1 次。B 组纳入标准：手术顺利；阻断时间＞60 min；阻断次数1 次或以上。两组排除标准：临床资料不全；术前实验室检查有严重贫血、凝血功能障碍、肝肾功能异常等；术前检查有腹主动脉瘤、主动脉夹层、动脉狭窄、腹盆腔脏器缺血、下肢血管血栓等情况。

A组纳入21例：其中男性10例，女性11例，年龄24～72岁，平均年龄（53.33±10.93）岁；平滑肌肉瘤1例，骨巨细胞瘤1例，骨肉瘤1例，神经鞘瘤2例，转移瘤5例，黏液性囊腺瘤1例，脊索瘤5例，弥漫性腱鞘巨细胞瘤1例，软骨瘤1例，软骨肉瘤3例。B组纳入9例：其中男性4例，女性5例，年龄40～65岁，平均年龄（52.78±8.84）岁；平滑肌肉瘤1例，骨巨细胞瘤1例，骨肉瘤1例，神经鞘瘤1例，转移瘤2例，滑膜肉瘤2例，纤维瘤病1例。

1.2 方法

1.2.1 术前经皮动脉造影肿瘤栓塞 A组10例、B组4例行术前行经皮动脉造影瘤体栓塞术，包括因瘤体较大和血供丰富的肿瘤，2例骶骨骨巨细胞瘤按美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，术前常规行瘤体栓塞；肿瘤血管造影评估血供丰富程度，对于富血管肿瘤栓塞其1 条或多条主要滋养血管以减少术中出血。对于化疗敏感的肿瘤在栓塞基础上行化疗药物灌注以及全身化疗，减少术中出血，提高局部控制率和生存预后。

1.2.2 腹主动脉球囊应用 首先行腹主动脉造影，确定肾动脉开口和髂动脉分叉位置。球囊置于肾动脉开口以下，造影剂充盈球囊，观察远端阻断效果，确认阻断效果后固定球囊位置。术中准备切除肿瘤时，用生理盐水将球囊充盈阻断腹主动脉并计时。单次阻断最长时限控制在90 min 以内。阻断结束后分次缓慢抽出球囊内生理盐水，同时加快补液速度，监测患者生命体征，直至完全撤除阻断。术后立即拔除球囊导管，以股动脉止血压迫器压迫止血，术后肢体制动8 h及24 h后除去止血压迫器。

术中失血量计算：吸引瓶血量；手术切口周围敷料血量；纱布称重法或面积法。记录术中球囊阻断时间和次数、术中出血量、手术前后血红蛋白变化及pH值变化等指标，观察手术效果及并发症。

1.2.3 重建方式 下位骶骨（S3 及以下）、骨盆Ⅰ区和部分骨盆Ⅲ区患者由于骨关节力学稳定性无明显破坏，术中未予以固定，上位骶骨（S1、S2）及骨盆Ⅱ、Ⅳ区肿瘤患者重建方式包括3D 打印半骨盆假体（图1）、钉棒系统内固定（图2）、组配式假体等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。分类变量的组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，两组间数据比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

基线资料数据见表1。两组在性别、年龄构成、体质量、病理诊断、原发肿瘤Ennecking 分期、栓塞与否、瘤体大小等方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均完成肿瘤整块或分块切除及重建，重建方式包括3D打印半骨盆假体置换、普通假体和钉棒系统固定，最大阻断次数为3次，最长累计阻断时间达140 min，平均阻断时间（57.30±26.88）min，手术出血量400～7 500 mL，所有患者手术及恢复顺利。其中A组平均阻断时间（42.62±9.98）min，平均出血量（2 019.05±1 430.34）mL，血红蛋白下降平均值（27.43±11.14）g/L，术中pH最低值7.32±0.05；B组平均阻断时间（91.56±22.02）min，平均出血量（3 755.56±1 734.29）mL，血红蛋白下降平均值（42.11±8.71）g/L，术中PH最低值7.24±0.07；阻断时限在≤60 min的患者在术中出血量、血红蛋白降低等指标上显著优于阻断时间在＞60 min和多次阻断的患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。阻断＞60 min以及多次阻断的患者手术出血量是阻断时限在≤60 min患者的1.5倍以上（表2）。

图1 患者，女，48岁，Ⅰ+Ⅱ区普通型骨肉瘤

图2 患者，女，42岁，骶骨骨巨细胞瘤（累及S1～3）

表1 两组患者基线资料比较 例（%）

表1 两组患者基线资料比较 例（%）（续表1）

表2 两组手术血液相关数据比较

3 讨论

骨盆及骶骨恶性肿瘤发现时体积通常较大，血运丰富，解剖结构复杂，术中常因出血影响术野，手术时间长、出血量大，致使肿瘤较难达到R0 切除［3］。大量失血导致患者围手术期死亡率、并发症及肿瘤局部复发率均较高。因此，控制术中出血对提高手术安全性、效果及生存预后至关重要［4］。

3.1 围手术期管理

3.1.1 术前准备 了解患者一般情况并作术前评估，排除严重贫血、凝血功能障碍、腹主动脉瘤、主动脉夹层、腹盆腔脏器供血不足、下肢动脉炎、糖尿病足等［5］。术前经皮超选择性动脉造影了解肿瘤血供，肿瘤栓塞能减少术中出血，但可能对术中血管正常解剖有影响［6-7］。术前明确病理类型，对于放化疗敏感的肿瘤新辅助治疗可使肿瘤体积缩小，提高外科手术效果并减少手术失血［8］。术前应制定手术预案，明确手术方式、切除边界及重建方法，甚至联合多学科进行MDT。对于心肺功能良好的患者术前进行血液稀释扩容以最大限度减少术中失血量，另外，血液制品的充分准备也是必不可少的。

3.1.2 术中管理 国内外大多数学者［9-11］认为阻断时间控制在60 min 以内较安全，单次阻断时限控制在90 m 以内为宜，认为在单次阻断控制在90 min 内对机体的总体损伤较轻微，为安全时限，否则产生的氧化应激及酸性产物可能引起严重并发症和损伤。提示二次阻断的时间应短于第一次阻断，避免造成酸性代谢产物蓄积。本研究中单次最长阻断时限为90 min，平均阻断时间（57.3±26.88）min，选择60 min为界进行分组比较，阻断时限在≤60 min 的患者在出血量、血红蛋白等指标明显优于阻断时间在＞60 min和多次阻断的患者，差异具有统计学意义，阻断超过60 min 以及多次阻断的患者手术出血量是阻断时限在≤60 min 患者的1.5 倍以上，差异具有统计学意义，本研究认为单次阻断时间控制在60 min以内为宜。

用于减少术中出血的方法包括纱布棉垫压迫填塞、止血剂、超声刀、双极电凝、血管夹、尿管临时阻断、低血压控制性麻醉［4］等。

术中应监测足背动脉、下肢末端血氧分压评估阻断程度，末梢血浆pH 值监测对于评估组织灌注情况有重要意义，有利于及时调整阻断时间和强度，肿瘤切除后分次松解球囊，每次松解1/3 为宜，每次松解间隔时间＞10 min为宜［12］，应注意松解球囊过快，导致血液大量流入下肢，循环血量骤减脏器组织灌注不足，诱发缺血再灌注损伤［13-14］，松解球囊前可适当加快液体输注速度，及时补充循环血量。

3.1.3 血液相关并发症预防及术后管理 骨盆肿瘤手术出血风险较高，术中常会输血，可能导致并发症（如贫血、血液传播疾病和凝血障碍等）。血栓形成是主动脉球囊阻断术的严重并发症之一［15-16］。Luo等［17］研究表明，持续低流量输注稀释肝素盐水在不增加术中出血量的情况下可有效减少导管相关血栓形成，提示全身肝素化可作为减少血栓相关并发症的方法［3］，但是否增加围手术期总出血量需进一步研究。本研究中30例患者术后均未出现血栓相关并发症，术前筛查、术后抗凝药物的应用和及时功能锻炼是预防血栓相关事件的重要举措。另外，许军军等［18］研究发现球囊阻断总时长＞120 min，术后发生肺部并发症几率是阻断时间＜60 min 患者的2.6 倍。因此，控制阻断次数及阻断总时长能有效减少术后并发症的发生。

3.2 优点及局限性

3.2.1 优点 本研究重点介绍了腹主动脉球囊阻断术在复杂盆腔肿瘤手术中的安全性及临床应用体会，通过分组比较分析术中阻断时间、次数对失血量、术前术后血红蛋白、pH值等指标变化的影响，进一步验证该技术在复杂盆腔肿瘤手术中应用的安全性，研究证明单次阻断时间控制在≤60 min相较＞60 min者，平均可减少近一半失血量，控制好阻断时间及次数，对于减少术中出血，降低出血相关风险有重要意义。另外，应重视术前筛查、术中充分止血和血液相关指标的监测和管理。

3.2.2 局限性 本研究为回顾性分析，存在一定选择偏倚；未对患者的肿瘤性预后作详细研究，不能评估该技术对于肿瘤治疗有效性的影响；远期并发症及术后功能评价由于部分病例失访未能在此系统阐述。

综上所述，本研究对腹主动脉球囊阻断术应用于复杂盆腔肿瘤手术的研究表明，腹主动脉球囊阻断技术在复杂盆腔肿瘤的手术中具有良好的安全性，阻断时间、次数的控制对于肿瘤切除、减少术中出血及相关并发症有重要意义，该技术具有较高临床应用和推广价值。腹主动脉球囊阻断技术对于复杂盆腔肿瘤治疗的肿瘤性预后的影响有待后续进一步研究。