血液透析和血液滤过对慢性肾功能衰竭患者心血管稳定性的影响

王知音，何 敏，万 俊

(四川省巴中市中心医院肾内科血液透析中心，四川 巴中 636000)

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是长期肾脏疾病引起肾实质持续损害和功能下降而无法及时将代谢产物排除体外，造成水电解质和酸碱平衡紊乱并累及全身各器官系统的临床综合征[1]。由于缺乏特异性治疗手段，CRF患者治疗原则以控制慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)病情进展和防治并发症发生为主，以延长患者生存期并改善生活质量，肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)是CRF常用干预手段，其中以血液透析(hemodialysis，HD)在临床应用最为广泛且效果稳定，但患者远期心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)发生率较高，有研究[2]认为可能与透析充分性、微炎症状态和营养水平等因素有关。随着血液净化技术不断发展，连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)等血液滤过(hemofiltration，HF)新技术不断发现和应用，进一步提升了患者生存率[3]。本文主要研究我院CRF患者HD和CVVH应用情况及对患者心血管稳定性的影响，为临床选择合理透析方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年8月至2019年8月我院接受血液净化治疗的CRF患者104例为研究对象，经我院伦理委员会批准，采用简单随机化法均分为CVVH组和HD组，各52例，两组临床基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合CRF相关诊断标准[4]；②年龄30～80岁；③患者病情稳定且预计生存时间>3个月；④患者以及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴传染性疾病或恶性肿瘤者；②伴严重外伤或感染者；③此前3个月内发生心血管事件者；④伴精神疾病或认知功能障碍者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥伴CVVH或HD相关禁忌症者。脱落标准：①中途转肾移植或自行中断治疗者；②未严格按医嘱完成全部治疗方案者。

1.2研究方法：两组均在积极干预原发病变基础上给予促红细胞生成素、维生素、钙剂以及铁剂等对症支持治疗，CVVH组在此基础上进行CVVH，经右侧股静脉建立血管通路，所用仪器为费森尤斯4008s和HDF为5008s滤过液系统，置换液为Port配方，置换速度为2000～4000mL/h，血流量250～300mL/min，根据患者具体情况调节净超滤量，每次滤过时间为9～11h；HD组则采用维持性血液透析(MHD)进行干预，所用仪器为费森尤斯4008s、THDF为5008s透析机和fx60透析器，透析液为常规碳酸盐溶液，Na+浓度为135～138mmoL/L，期间经静脉补充10%葡萄糖酸钙10mL防止低血钙发生并根据凝血功能酌情给予低分子肝素抗凝，流量300mL/min，血流量150～200mL/min，每次透析时间约10h，频率为3次/周；两组疗程均为3个月。

1.3观察指标：①尿素透析充分性：检测并计算两组治疗前后肾小球滤过率(GFR)、尿素清除指数(Kt/V)、标准蛋白分解代谢率(nPCR)和时间平均尿素浓度(TACU)，Kt/V=-ln(R-0.08t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R为透析前后血尿素氮(BUN)比值，t为每次透析时间，UF为超滤量(L)，W为体重(kg)；nPCR=9.35G+0.29Vt，其中G=(Ct2-Ct)×Vt/θ+Vu×Cu/θ，Vt=W×0.58，Ct为透析后BUN水平，Ct2为下次透析前BUN水平，Vu为透析期间总尿量，θ为透析间期时间，Cu为透析间期尿中尿素氮浓度，TACU=[(C0+Ct)×t+(Ct+Ct2)×θ]/2×(θ+t)，其中C0为上次透析前BUN水平。②毒性物质清除效果：采集两组治疗前后空腹外周静脉血3mL，采用Beckman LX20全自动生化仪检测血肌酐(Scr)及BUN水平；采用双抗体夹心法(试剂盒由罗氏诊断公司生产)检测甲状旁腺激素(PTH)水平；采用Beckman分析仪检测β2微球蛋白(β2-MG)水平。③微炎症状态：采集两组治疗前后肘静脉血3mL，采用免疫比浊法(试剂盒购自北京思塔高诊断产品有限公司)检测血清C反应蛋白(CRP)水平；采用ELISA法(试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司)检测血清白介素-6(IL-6)及IL-10水平。④血流动力学：经右侧锁骨下静脉穿刺置入导管并连接PICCO探头测量两组治疗前后平均动脉压(MAP)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)及血管外肺水指数(EVLWI)。⑤预后情况：随访两组患者3年内CVD及心源性死亡发生情况。

2 结 果

2.1两组临床基本资料比较：两组性别、年龄及病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床基本资料比较

2.2两组尿素透析充分性比较：CVVH组和HD组GFR、Kt/V、nPCR及TACU均无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组尿素透析充分性比较

2.3两组患者毒性物质清除效果比较：治疗3个月后，两组血清Scr和BUN水平均明显降低(P<0.05)，且两组间无明显差异(P>0.05)，CVVH组血清PTH和β2-MG水平明显降低(P<0.05)，对照组PTH和β2-MG无明显变化(P>0.05)，且CVVH组血清PTH和β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者毒性物质清除效果比较

2.4两组治疗前后微炎症水平比较：治疗3个月后，两组血清IL-10水平明显升高(P<0.05)，血清CRP和IL-6水平明显降低(P<0.05)，且CVVH组血清IL-10水平高于HD组，血清CRP和IL-6水平低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后微炎症水平比较

2.5两组治疗前后血流动力学比较：治疗3个月后，两组MAP未见明显变化(P>0.05)，两组GEDVI、ITBVI及EVLWI明显降低(P<0.05)，且且CVVH组GEDVI、ITBVI及EVLWI低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后血流动力学比较

2.6两组随访期间CVD和死亡发生情况比较：随访2年结果显示，CVVH组和HD组患者CVD发生率分别为32.69%和53.85%(P<0.05)，心源性病死率分别为15.38%和28.85%(P>0.05)，见表6。

表6 两组随访期间CVD和心源性死亡发生情况比较n(%)

3 讨 论

CRF是临床常见疾病，患者主要表现为少尿或无尿，以及恶心呕吐、甚至昏迷或皮肤瘙痒等其它器官系统受累症状[5]。文献报道我国CKD患者数量高达1.2亿，患病率约10.8%且近年来呈快速上升趋势，其中30%患者可进展为CRF甚至终末期肾病，导致RRT广泛应用和公共卫生保健成本大幅度升高，同时也严重损害患者生活质量[6]。CVD是HD治疗常见并发症，相关研究显示约60%接受HD治疗的终末期肾病患者因此死亡，因此不断改进HD治疗方法对提升患者远期生存率具有重要意义[7]。

HD和HF均是临床常用血液净化技术，其中HD主要是利用半透膜两侧渗透压产生的弥散作用进行溶质清除，其效果与溶质分子量成反比，对尿素和肌酐等小分子物质清除率较高，但炎症介质及补体等中等以上相对分子质量的物质清除效果欠佳；而HF是一种对流转运技术，治疗时通过在滤过膜外侧施加强力负压来将血液中各种不同分子量的代谢产物和毒素清除体外，与HD相比，对小分子物质清除能力较弱，但对中分子和大分子物质效果极为显著。本研究结果显示，两组治疗3个月后GFR、Kt/V、nPCR及TACU未见无明显差异，且两组血清Scr、BUN清除效果大致相同，表明MHD和CVVH均有利于CRF患者尿素和肌酐清除。同时本研究结果显示治疗3个月时CVVH组血清PTH和β2-MG水平明显降低而HD组无明显变化，表明CV选题的VH对PTH和β2-MG等中或大分子物质清除效果具有明显优势，这可能对改善患者预后具有积极作用。文献报道PTH、β2-MG及蛋白氧化产物等中分子毒性物质可促使CRF患者发生炎症反应，虽然无典型临床表现，但炎症因子表达水平常存在明显异常[8]。本研究中两组治疗3个月后血清IL-10水平明显升高，血清CRP和IL-6水平明显降低，其中CRP是反映机体炎症状态的非特异性指标，在正常人群血清中含量一般<3mg/L，而IL-6和IL-10分别为诱导和抑制炎症反应的细胞因子，本研究中CVVH组各项炎症指标变化幅度均占有明显优势，其原因不仅是CVVH可直接清除CRP和IL-6等炎症因子，同时也与CVVH可促进中或大分子毒素清除有关，表明CVVH对防止CRF患者微炎症状态发生具有积极作用。

既往研究认为，HD治疗对心血管稳定性存在不利影响，一方面是因为滤过速度较快导致水分和溶质在短时间内大幅度波动，增加血流动力学波动和各脏器损伤风险，加上HD对中分子及大分子毒素清除效果较差，CRF患者中毒情况未获得彻底改善[9]。刘军等[10]报道显示PTH可加重心肌细胞纤维化进程，且与β2-MG协同可导致淀粉样变性发生并损伤冠脉结构，加重心肌符合，此外中大分子毒素可引起氧化应激和炎症反应，增加机体代谢负担和CVD发生风险。本研究采用CVVH和MHD两种方式对CRF患者进行治疗，结果显示3个月后两组MAP未见明显变化，两组GEDVI、ITBVI及EVLWI明显降低，且CVVH组GEDVI、ITBVI及EVLWI低于HD组，表明CVVH有利于减轻CRF患者心脏前负荷和肺间质水肿，从而维持血流动力学指标稳定。此外，本研究对两组患者随访3年显示，CVVH组和HD组患者CVD发生率分别为32.69%和53.85%，心源性死亡率分别为15.38%和28.85%，表明相较于MHD，CVVH更有利于降低CVD发生风险并改善患者预后，其原因是CVVH有效弥补了MHD治疗的不足，不仅对血液渗透压和血流动力学影响较小，同时还可促进中大分子毒素排除并改善体液平衡，从而缓解肾功能损伤，对改善患者预后具有重要意义。

MHD和CVVH治疗CRF患者均可有效促进小分子毒素清除，且CVVH对中大分子毒素也具有良好清除效果，有利于改善机体微炎症状态并维持心血管稳定，从而降低CVD和心源性死亡等不良事件发生风险。