硅酮支架治疗气道狭窄/气道瘘76例临床分析

官莉 高宝安 张彩云

21世纪以来，我国介入肺脏病学不断发展，极大拓展了呼吸系统疾病的诊治范围，显著提高了呼吸系统疾病的诊疗水平。在气道狭窄/气道瘘的内镜下治疗方面，支架发挥着重要作用[1]。自上个世纪80年代硅酮支架(Dumon支架)发明以来，其在气道狭窄及气道瘘的治疗方面得到广泛应用，且积累了越来越多的经验[2-3]。硅酮支架于2014年进入我国后在临床使用日益广泛[4-5]。我院自2015年11月～2019年4月共有76例患者于全麻硬镜下接受放置硅酮支架术，现报道如下。

对象与方法

1.对象：纳入2015年11月～2019年4月于我科就诊的气道狭窄/气道瘘患者76例，所有患者均具备硬镜下硅酮支架植入的适应证，且无硬镜操作的禁忌证。

2.方法

(1)临床资料收集：收集所有患者的性别、年龄、植入支架时间、类型、病因、支架并发症及预后等。

(2)治疗方法：采用日本Olympus BF260型电子支气管镜和德国Karl Storz公司硬质气管支气管镜。硅酮支架为法国Novatech公司Dumon支架，尺寸根据患者病变情况进行现场裁剪所有患者完善相关检查并做好术前评估，完善胸部CT及支气管镜检查以准确评估气道狭窄部位、狭窄程度、狭窄范围、瘘口大小及与周围组织的毗邻关系，结合患者气道病变情况选择合适的气道支架。支架植入前根据患者狭窄气道的病变情况，给予电切、冷冻、氩气热凝消融、球囊扩张等介入治疗充分扩张管腔。气道瘘患者选择合适规格支架，必要时进行缝合裁制。支架植入前先将硬质支气管镜插入气道，越过气道狭窄或瘘口处，通过支架输送器将支架植入气道内，然后通过支气管镜进入气道观察支架释放后的位置是否良好，利用侧钳或卵圆钳调节气道支架位置直至满意，膨胀不良的支架需用球囊进行扩张。术后1天常规行胸部X线检查，了解患者是否发生气胸、纵隔气肿等并发症。气道瘘患者给予碘水造影，术后3～5天行支气管镜检查了解支架位置和膨胀情况。患者术后每4～8周来院复查支气管镜，观察其气道病变部位支架情况，根据气道内情况给予冷冻清理肉芽、分泌物或肿瘤组织，生理盐水冲洗支架等处理。

结 果

1.临床资料：76例患者中，男53例，女23例，年龄21～83岁，平均年龄(61±12)岁，从出现症状到植入支架的时间为5～62天，平均(25.5±16.0)天。

2.支架植入情况：76例患者共植入78个硅酮支架(含安全T管)，其中主要是Y型支架(48个，61.5%)和沙漏支架(18个，23.1%)；病因以恶性疾病导致的狭窄或瘘为主(52例，68.4%)，依次为肺癌、食道癌及甲状腺癌，植入支架的具体类型和病因见表1，典型病例见图1～4。其中1例结核性气管狭窄患者植入TD支架后因肉芽生长，取出TD支架更换为Y型支架；1例气管切开导致气管狭窄患者植入沙漏支架后再次出现狭窄，取出沙漏支架更换为安全T管；6例患者(气管狭窄2例，左主支气管狭窄4)植入硅酮TD、BD或CB支架失败，原因为硅酮支架不能植入目标气道或支架未能展开，采用临时金属支架扩张气道2～4周后，再次植入硅酮支架均成功。

3.支架并发症发生情况：硅酮支架的主要并发症包括分泌物潴留和支架边缘肉芽生长。76例患者中，66例患者硅酮支架管壁出现不同程度的分泌物潴留，经过加强雾化，其中54例患者分泌物潴留不影响生活和工作，有12例患者需要定期(每4～8周)行支气管镜清理分泌物，未出现因分泌物潴留需要取出支架的情况。28例患者出现支架边缘较明显肉芽生长，主要是良性气道狭窄患者和少部分恶性气道狭窄患者，定期给予冷冻处理，必要时给予糖皮质激素(普米克令舒)雾化吸入。3例良性狭窄患者因肉芽生长严重导致治疗方案调整，1例取出直筒支架改为Y型支架，1例取出沙漏支架改为安全T管，1例因肉芽生长严重使左主支气管闭塞，导致治疗失败而取出支架。所有患者均未发生支架明显移位、支架破裂等并发症。

图1 硅酮Y型支架封堵隆突左侧巨大食道气道瘘(A：隆突左侧巨大食道气道瘘；B：硅酮Y型支架成功封堵巨大食道气道瘘)

图2 硅酮BD支架治疗结核性左主支气管狭窄(A：治疗前左主支气管管腔明显狭窄；B：治疗中高压球囊扩张左主支气管；C：硅酮BD支架植入左主支气管管腔；D：硅酮BD支架(植入7个月)取出1个月后的管腔)

图3 硅酮沙漏支架治疗气管切开术后气管狭窄(A：气管上段环形狭窄；B：硅酮沙漏支架植入后上端；C：硅酮沙漏支架中段)

图4 硅酮Y型支架治疗食管癌气管狭窄合并食道气道瘘(A：食道癌浸润导致气管中段狭窄合并气管下段食道气道瘘；B：硅酮Y型支架气管支上缘；C：硅酮Y型支架封堵气管下段左侧食道气道瘘)

表1 76例患者植入支架的具体类型和病因

4.预后情况：76例患者中，恶性气道狭窄或瘘52例，支架植入延长了患者的生存期，改善了其生活质量，1例恶性气道狭窄患者植入Y型粒子硅酮支架术后3个月因气道狭窄改善取出Y型支架，1例食管癌患者术后因食道气道瘘植入Y型硅酮支架，3个月后取出支架，碘水造影结果显示瘘愈合，1例甲状腺癌侵犯气道植入沙漏支架患者给予姑息手术和碘131治疗2个月后，取出沙漏支架。22例良性气道狭窄患者中，3例患者取出硅酮支架(含1例治疗失败，主支气管管腔闭塞，无法开通)，其中1例气管插管导致声门下狭窄患者植入沙漏支架12个月后取出，1例结核导致左主支气管狭窄患者植入BD支架10个月后取出，1例结核导致左主支气管闭塞患者开通左主支气管植入BD支架4个月后肉芽再次闭塞左主支气管，反复处理无效遂取出支架，1例因暴力插管导致气道瘘并狭窄患者植入沙漏支架10个月后取出。

讨 论

硅酮支架于1987年由法国医生Dumon发明使用，现在称之为Dumon支架，根据形状不同可分为直筒状和Y形，直筒状硅酮支架分为TD支架和BD支架，TD支架包括有特殊形状的沙漏支架，BD支架包括有特殊形状的CB支架，用于治疗声门下狭窄的T管也属于广义上的硅酮支架[6]。硅酮支架的优点包括组织相容性较好、肉芽生长较少、适合长期或永久植入且取出方便，同时可根据患者术中检查情况，现场进行裁剪制作。因此，硅酮支架在临床上有较广泛的适应证。但硅酮支架必须于硬镜下植入，操作难度较大，限制了临床上的推广。

硅酮支架自发明以来，已被广泛应用于西方国家，并被作为评价其他各种新型支架治疗气道狭窄效果优劣的“金标准”。近年来，国内外学者利用硅酮支架的优点也逐渐将其应用于气道瘘的封堵[7-8]。本研究76例患者植入的78个硅酮支架中，恶性疾病患者占68.4%(52/76)，气道狭窄占63.2%(48/76)，恶性气道狭窄占34.2%(26/76)，良性气道狭窄占28.9%(22/76)，气道瘘占35.5%(27/76)，除1例外伤性气道纵隔瘘外，其余患者均为恶性气道瘘，气道瘘并狭窄患者占1.3%(1/76)。在78个硅酮支架中，Y型硅酮支架占61.5%(48/78)，沙漏硅酮支架占23.1%(18/78)。目前我科的硅酮支架主要用于治疗气道狭窄，且良性和恶性气道狭窄患者数量大致相当，用于气道瘘封堵患者较少，分析其原因主要与硅酮支架较僵硬，操作技术难度高，不适合封堵非中心气道瘘等有关。在硅酮支架类型方面，我们主要应用Y型和沙漏硅酮支架，其原因与这两种类型支架不易移位及Y型硅酮能够重建气道等有关。

硅酮支架的植入是各种气道支架植入操作中难度最大的，究其原因主要是大多数呼吸科医生无法熟练操作硬质气管支气管镜。柯明耀等[4]总结304例硅酮支架操作经验，认为在熟练掌握硬质气管支气管镜和硅酮支架特性的基础上，对于瘢痕狭窄病例，前期可通过植入临时金属支架充分扩张管腔，当支架不能前推到狭窄管腔时，可酌情现场去除部分防滑钉，当双主支气管均严重狭窄时，可采取一边球囊扩张一边前推Y型支架的方法；对于气道瘘患者，支架放置时镜管应尽量插到瘘口远端，尽量避免因硬镜未能插到瘘口远端而导致支架推送至消化道腔内或纵隔。本研究中6例气道狭窄患者植入硅酮支架失败，采用金属支架充分扩张狭窄部位后，均成功植入硅酮支架。

综上所述，硅酮支架在治疗良性和恶性气道狭窄/气道瘘方面的适应证较为广泛。在熟练掌握硬质气管支气管镜的基础上，绝大部分呼吸介入医生能够成功植入各种类型的硅酮支架。