绝经后女性2型糖尿病患者雌激素水平与周围神经病变的相关性研究

倪文煜 李晨曦 陈楚晖 陈炜 毕艳 王维敏

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一，其发病率为10%～96%，最常见类型是远端对称性多发性神经病变(DSPN),患者存在双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等，严重影响生活质量[1]。DPN的发病机制复杂，可能的机制包括高血糖作用下神经细胞发生炎症反应、DNA损伤、内质网应激、线粒体功能障碍、细胞损伤等[2-3]。雌激素是一类甾戊烷多氢菲，主要由卵巢的卵泡细胞等分泌，雌二醇(E2)是天然雌激素中活性最高的一类。有研究显示，中枢神经系统中E2可通过多条途径促进抗炎抗氧化，减少细胞凋亡，发挥神经保护作用[4]，但探究E2与DSPN发生发展关系的相关研究较少。本研究通过比较合并与不合并DSPN的绝经后女性2型糖尿病(T2DM)患者的E2水平，探讨其与DPN的相关性。

对象与方法

1.对象：2017年1月～2018年12月于我科住院的绝经后女性T2DM患者330例，年龄53～83岁；以停经≥12个月作为绝经的诊断标准，绝经时间2～31年。所有患者均符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准。根据是否合并DSPN将患者分为DSPN(-)组224例与DSPN(+)组106例，DSPN诊断参照2017年中国2型糖尿病防治指南DSPN诊断标准，即有DSPN的临床症状或体征，同时存在神经传导功能异常，并排除其他病因引起的神经病变。排除标准：(1)1型糖尿病、特殊类型糖尿病；(2)合并糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症或酮症酸中毒、糖尿病高渗状态；(3)有性激素、糖皮质激素、调脂药物等影响性激素代谢药物使用史；(4)合并性腺、肾上腺功能异常；(5)严重肝、肾功能不全[ALT和(或)AST≥正常值上限的3倍、肾小球滤过率≤60 ml·min-1·(1.73 m2)-1]；(6)恶性肿瘤；(7)存在非糖尿病引起的神经病变，如甲状腺疾病、慢性炎症性脱髓鞘病变、维生素B12缺乏症、感染性疾病等。本研究通过我院伦理委员会批准。

2.方法

(1)一般资料收集及实验室检查：回顾性收集患者的一般资料，包括年龄、病程、绝经时间、身高、体重、腰臀比、血压、糖尿病家族史、高血压病和冠心病病史、是否合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，计算BMI。收集患者的实验室检查结果，包括糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹及餐后2 h血糖、胰岛素和C肽、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及E2水平。

(2)糖尿病微血管并发症检查：糖尿病肾病诊断符合2017年中国2型糖尿病防治指南诊断标准；糖尿病视网膜病变的诊断标准符合2002国际临床糖尿病视网膜病变分级标准。DSPN症状包括远端对称性麻木、疼痛、针刺感等不适；体征包括踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉5项；神经电生理检查由专科医生经规范培训后操作，采用日产NIHON KOHDEN肌电图仪，检测上、下肢运动与感觉神经，左右对称进行。运动神经检测包括正中神经、尺神经、腓总神经及胫神经，通过刺激神经干远近两点，分析动作电位波幅、潜伏时，计算神经传导速度，判断运动神经传导功能；感觉神经检测包括正中神经、尺神经、腓肠神经，通过刺激一端感觉神经，另一端记录形成的感觉动作电位，分析潜伏时、波幅，计算神经传导速度，判断感觉神经传导功能。

结 果

1.DSPN(-)组和DSPN(+)组患者临床资料比较：两组患者年龄和绝经时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与DSPN(-)组相比，DSPN(+)组患者的T2DM病程、HbA1c、空腹和餐后2 h血糖、糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病发生率均明显升高，餐后2 h胰岛素、餐后2 h C肽及E2水平明显降低(P<0.05)。两组患者BMI、TC、TG比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.DSPN(-)组和DSPN(+)组患者神经传导速度比较：DSPN(+)组患者上、下肢运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)均明显低于DSPN(-)组(P<0.001)。见表2。

3.不同水平E2与DSPN发生的关系：根据患者的E2水平三分位数对其进行分组，其中低分位组(T1组，E2≤36.7 pmol/L)113例，49例患者发生DSPN，占43%；中分位组(T2组，36.7 pmol/L

4.T1、T2、T3组患者临床资料及神经传导速度比较：3组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。正中神经与腓肠神经SCV随E2水平升高而升高(P<0.05)，见表4。

表1 DSPN(-)组和DSPN(+)组患者临床资料比较

表2 DSPN(-)组和DSPN(+)组患者神经传导速度比较

表3 T1、T2、T3组患者临床资料比较

表4 T1、T2、T3组患者神经传导速度比较

5.DSPN影响因素的二元logistic回归分析：校正年龄、绝经时间、T2DM病程、HbA1c、空腹血糖、TG、TC及合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等影响因素后分析结果显示，与T1组比较，T3组发生DSPN的OR值为0.399(95%CI0.166～0.957，P=0.039)，提示低水平E2是DSPN的独立危险因素。见表5。

讨 论

一项关于DSPN的Meta分析结果显示，DSPN的独立危险因素包括年龄、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖及合并糖尿病视网膜病变等[5]。本研究中DSPN组患者较非DSPN组患者年龄更大、病程更长、HbA1c、空腹血糖水平及微血管并发症发生率更高，与既往研究结果一致，提示长期高血糖状态、糖尿病微血管并发症为DSPN的重要危险因素。

表5 DSPN影响因素的二元logistic回归分析

雌激素主要由卵巢的卵泡细胞等分泌，人体雌激素有3种类型，17-β雌二醇(17-βE2)、雌酮(Estrone)和代谢产物雌三醇(Estriol)，生物效能最强的是17-βE2[6]。近年来多项研究发现雌激素具有神经保护作用。在中枢神经系统疾病如阿尔兹海默病、帕金森病中，雌激素通过抑制活性氧(ROS)的生成，维持神经细胞内ROS处于较低水平，避免神经细胞受损[7]。Zhao等[8]发现E2作用于缺血缺氧的海马神经元模型，可增加细胞存活率。在周围神经方面，Sekiguchi等[9]发现E2可以通过降低猬因子相互作用蛋白(HIP)的表达促进已受损神经的修复；将E2与神经干细胞共同作用于受损的外周神经，可促进神经干细胞向内皮细胞分化，改善受损神经的功能。但目前关于E2在DPN中作用的临床与基础研究并不完善。本研究通过临床样本分析初步发现，绝经后女性T2DM合并DSPN患者E2水平下降，且低水平E2是发生DSPN的危险因素。

雌激素神经保护作用的机制尚不明确，目前认为可通过受体与非受体多种途径作用：(1)雌激素通过与受体结合，调节神经突触，抑制细胞凋亡[10]。雌激素受体(ER)分为膜受体与核受体，核受体有ERα和ERβ两种亚型，两者表达水平存在差异[11]。Meltser等[12]发现ERα和ERβ缺陷的听觉损伤模型小鼠脑源性神经营养因子(BDNF)表达下降；ERα基因敲除小鼠模型中BDNF表达明显降低[13]，均提示雌激素通过受体介导调控BDNF表达发挥神经保护作用。Yune等[14]发现在大鼠脊髓损伤模型中，雌激素与ER结合后通过上调Bcl-2表达发挥保护神经的作用。(2)E2由于自身结构具有抗氧化应激作用，可通过改善线粒体功能发挥神经保护作用。Jia等[15]在卵巢去势小鼠模型研究中发现，雌激素替代治疗能抑制ROS生成，从而促进线粒体内呼吸作用，改善神经细胞功能并减少凋亡。因此，我们推测E2水平下降可导致周围神经功能障碍，以雌激素保护神经相关分子通路作为DSPN的切入点，可为进一步探索DSPN的发生及治疗提供新的靶点。

综上所述，绝经后女性T2DM合并DSPN患者较非DSPN患者E2水平明显降低，低水平E2是绝经后女性T2DM患者发生DSPN的独立危险因素。因此，评估E2水平有助于预测DSPN的发生发展，且可将E2作为潜在分子，进一步探索DSPN的治疗靶点。但本研究为横断面研究，缺乏跟踪随访，尚不能明确T2DM合并DSPN患者和E2水平之间的因果关系。今后仍需进一步扩大样本量，并可将糖尿病类型、降糖治疗方案、性别等分组后展开研究。