超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术在ICU休克患者桡动脉穿刺置管中的应用

张清 余新英 姚小红

休克时机体微循环障碍、重要脏器血流灌流不足，组织细胞代谢功能障碍，往往由烧伤、创伤、感染、过敏、强烈神经刺激等引发。重症监护室(ICU)收治各种危重患者，可能需要频繁动脉采血或有创动脉血压监测，其中桡动脉采血应用最多，具有疼痛反应小、患者容易接受、准备时间短，桡动脉置管是进行有创血压监测的首选途径[1]。传统穿刺置管常采用触摸脉搏搏动的盲法穿刺，但危重患者由于四肢肿胀、血容量不足等，导致动脉搏动微弱，桡动脉触摸较为困难[2]。随着可视化技术的发展、超声技术的进步，超声引导下血管穿刺在临床上逐渐得以推广应用，且逐渐替代传统穿刺方法，尤其是在临床重症医学领域[3-4]。但是超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术在ICU休克患者桡动脉穿刺置管中的应用报道较少，因此，本文以ICU休克患者作为研究对象，探讨其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年5月至2019年5月ICU休克患者200例，纳入标准：无外周疾病、Allen试验阴性、凝血功能正常，休克指数>1.5。本课题经本院伦理委员会批准；患者或家属知情并签署知情同意书。排除标准：穿刺部位感染、受伤或外伤等原因无法进行桡动脉穿刺者，休克指数≤1.5患有凝血功能障碍或入院资料不全；雷诺病或Allen试验阳性。随机将本组200例患者等分为对照组和观察组，对照组：男56例，女44例；年龄28～73岁，平均(48.35±3.15)岁；BMI 18.7～25.4 kg/m2，平均(24.35±2.51)kg/m2。观察组：男58例，女42例；年龄30～75岁，平均(50.10±3.79)岁；BMI 18.1～25.5 kg/m2，平均(24.56±2.34)kg/m2。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组：采用传统触诊法进行穿刺。首先，进行Allen试验，评估穿刺侧桡动脉侧支循环情况。然后以患者腕横纹上、靠近心端2 cm动脉搏动最强处为穿刺点，常规消毒后右手持20号套管针(BD REF 682245，1.10 mm×45 mm)与皮肤呈30°～35°向近心端沿桡动脉走向进针，刺入皮肤0.5～1 cm ，套管针尾端见鲜红色血液后，再将套管针送入1～2 mm ，然后一手固定针翼，另一手配合边拔针芯边将外套管全部送入桡动脉内，将套管针上锁扣锁死，避免血液流出，连接动脉换能器及监护仪后，打开锁扣，调零后持续监测有创血压。

观察组：采用在超声引导下，长轴平面内联合短轴平面外技术桡动脉穿刺置管。患者进入ICU后，常规心电监护，建立深静脉通路，监测患者的血压、心率、脉搏、血氧饱和度。首先给予0.5 mg的芬太尼静脉泵入，以缓解患者紧张情绪及穿刺疼痛，随后选择患者非优势手，一般为左侧前臂，进行Allen实验，评估桡动脉阻断后，手的侧肢循环以及尺动脉的通畅情况。将待穿刺手臂固定好，用碘伏消毒处理，选用20 G的套管针作为穿刺针，使用型号为M-Turbo超声诊断仪，配C 5-1凸阵探头，频率1.0～5.5 MHz，用75%酒精消毒前臂远端1/3处桡侧皮肤和超声线阵探头，涂抹耦合剂，随后开始扫查。将超声探头定好位置，垂直于前臂轴线方向，从腕横线桡骨茎突旁开始，向近端扫查桡动脉的位置及走形，采用彩色多普勒观察动脉血流和搏动情况，测量其与桡动脉皮肤的距离，以及桡动脉直径，确定桡动脉，然后在探头远心端1 cm处注射麻醉药物，进行局部麻醉，随后采用长轴平面进针，左手持超声探头，与前臂轴向平行，定位引导，右手持套管针，与皮肤呈30°～35°角，在局部麻醉部位进针，微微调整进针方向，在超声图像进针声影下，继续向桡动脉进针，当高回声的针尖声影与桡动脉重叠时，注意观察是否有回血，若有，则压低针尾至10°～15°，在超声实时定位下，再继续推针2 mm，查看是否有回血，有则旋转置入动脉穿刺外套管针，若无则保持不变；旋转超声探头90°，采用短轴平面外技术，调整针尖，位于桡动脉横切面正上方，重新进针，直到出现持续回血，在超声监测下，放平针尾，置入套管，退出针芯后回抽血流通畅，连接动脉换能器，动态监测血压。

1.3 观察指标 (1)桡动脉穿刺情况。比较两组患者首次穿刺成功、总成功率、穿刺次数、穿刺时间。(2)并发症发生率。记录两组患者局部血肿、穿刺点出血、局部感染的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组桡动脉穿刺情况比较 观察组首次穿刺成功率及总成功率高于对照组(P<0.05)，穿刺次数少于对照组，穿刺时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组桡动脉穿刺情况比较

2.2 两组并发症发生率比较 观察组局部血肿、穿刺点出血、局部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较(例)

3 讨 论

血压是生命体征的基本参数，有创动脉血压监测可提供连续、动态、直接、准确的动脉压力值，可根据动脉波形变化判断心肌收缩力，应用血管活性药时可及及早发现动脉压力变化等，为治疗和抢救赢得时间和时机，因而被认为是血压监测的金标准[5-6]。ICU休克患者往往血压波动明显，需要持续监测动脉血压的波动情况，也需要频繁的血气监测，为便于护理和实时监测，桡动脉已经成为动脉穿刺置管的首选血管[7]。

本研究中，观察组首次桡动脉穿刺成功率及总成功率高于对照组(P<0.05)，穿刺次数少于对照组，穿刺时间短于对照组(P<0.05)。证明超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术能够提高穿刺成功率，减少穿刺次数，缩短穿刺时间。传统穿刺存在较多问题，首次穿刺成功的概率较低，有的患者桡动脉皮下脂肪层较厚，造成搏动感触摸不明显，难以进行准确定位，穿刺成功率不理想。长轴平面技术能够显示出针尖位置，利用短轴平面技术，能够完整地显示桡动脉横截面以及相邻结构情况，轻微调整动脉套管针，就可以判断出针尖和桡动脉的相对位置，只要略微调整角度，即可在很大程度上增加成功率。超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术，能够确保在整个穿刺过程中，针尖的位置始终在超声视野范围之内，即，在可视化引导下实施穿刺，而不是单纯凭借经验、盲目探索[8]。能够更好地观察穿刺针尖情况，减少了对血管后壁以及周围组织的损伤，将并发症的发生率降到最低。超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术下，能够实时监测，获得完整的穿刺图像，清晰地观察到穿刺针与动脉解剖关系，也可以对穿刺针的方向及角度进行调整，减少对组织的伤害，提高穿刺成功率，缩短穿刺次数及时间，降低并发症，临床安全性较高。结果显示，观察组局部血肿、穿刺点出血、局部感染发生率低于对照组(P<0.05)，证明超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术能够减少并发症的发生。

综上所述，超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术在ICU休克患者桡动脉穿刺置管中的应用，能够准确定位，提高穿刺成功率，减少穿刺次数，降低并发症的发生率，安全性较高，值得推广应用。