集束化护理干预在无创辅助通气患者气道管理中的应用

林艳 孙青 王旭

无创辅助通气是通过正压支持连接鼻面罩、呼吸机与患者，无需建立有创人工气道，具有无创伤、易接受、并发症少等优势[1-2]。但由于客观因素，如双水平压力，或者人为因素，患者依从性、咳痰反射性差、嗜睡、肺部感染等，使患者出现口干及痰液黏稠、误吸或胃肠胀气等症状，进一步阻塞气道，甚至导致患者死亡[3-4]。因此，无创辅助通气患者气道护理至关重要。本研究纳入80例呼吸衰竭进行无创辅助通气治疗的患者作为研究对象，探讨集束化护理干预临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2018年3月至2019年3月收治的80例呼吸衰竭进行无创辅助通气治疗患者为研究对象，纳入标准：经实验室相关检查，确诊为COPD伴随Ⅱ型呼吸衰竭，临床表现为气喘、自主呼吸、咳痰等[5]；年龄60～90岁；使用无创辅助通气；患者和家属自愿参与本研究。排除标准：患严重肺部或气道感染疾病[6]；合并严重器质、血液性、肿瘤等疾病；意识障碍或神志不清；无法顺利脱机或中途退出调查。随机将其等分为对照组和观察组，对照组中男37例，女3例；年龄63～90岁，平均(73.90±6.37)岁；病程7～18年，平均(12.54±3.29)年。观察组中男35例，女5例；年龄60～87岁，平均(72.16±5.87)岁；病程6～18年，平均(12.37±3.48)年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均采用无创辅助通气治疗，调节双水平呼吸机无创辅助通气仪器(德国万曼)基本参数：调节S/T模式，12～18次/min呼吸频率，3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)呼气相压力，12～20 cmH2O吸气相压力，维持患者血氧饱和度SaO2≥90%。每次通气持续3～4 h[7]。

1.2.1 对照组 实施常规护理即上机前口头宣教、心理护理、口腔护理、排痰、保持呼吸道通畅，防止误吸。每天2次使用复方氯已定含漱液或0.12%的洗必泰溶液替代口腔擦拭及冲洗进行口腔清洁，消除细菌或口腔异味；抬高床头30°～45°，密切观察鼻饲液反流、呕吐、胃潴留状况，适当减缓肠内营养输注速度；每2 h协助患者翻身1次并胸背部叩击排痰，必要时联合电动排痰。及时清理咯痰无力患者呼吸道分泌物，吸痰时间严格控制无菌，吸痰时长<15 s，吸引压力<0.02 kPa，结束吸痰需听诊气道痰液情况、观察口腔黏膜情况；加强湿温度效果调节，控制湿化罐内为每日更换的灭菌注射用水，水位维持为1/2～2/3，温度为33～35 ℃，相对湿度>60%，有效降低机体耗氧量、保护气道黏膜[8-9]。严格无菌操作、手卫生、限制探视时间与次数，勤开窗通风与消毒，确保室内空气新鲜。每次吸痰及用餐后，使用棉签蘸取0.9%氯化钠注射液轻柔清洗口腔。给予患者洼田饮水试验评估吞咽情况，洼田饮水试验≥Ⅱ级或GCS≤12分，则尽早进行管饲饮食，采用加温装置调控营养液温度，持续缓慢减压以降低呛咳、胃潴留发生率。

1.2.2 观察组 给予集束化护理干预，组建集束化干预管理小组，由护士长和护理责任组长担任组长和副组长，其余6名责任护士为组员，研究气道护理重点、操作重点环节，在常规措施基础上升级完善气道护理方案、强化心理干预、口腔护理、排痰吸痰、防止误吸等流程和管理办法，并纳入“集束化护理具体措施”中，按照措施标准组织全体护士学习无创呼吸机操作流程、专业知识理念，树立集束化、精细化护理意识[10]；强化掌握呼吸道生理结构、紧急情况处理、呼吸机使用及维护等培训重要性，明确鼻面罩松紧度、湿温度调控、气管拔除、呼吸道通畅操作技能的规范化，具体集束化方案内容如下：(1)上机前评估。呼吸衰竭患者常伴随镇静药物依赖、体位气流阻塞等症状，护理人员上机前需进行依从性优良、一般、差分级评估，指导展开健康宣教，依从性或心理抑郁患者进入咨询师“一对一”指导。(2)睡姿护理。选取枕头或特制躺椅辅助患者行侧仰或侧卧状睡姿，降低气道窘迫风险。(3)非切口式呼吸仪器介入治疗及持续噪音易引起患者烦闷、不安情绪，协助家属安抚并进行心理干预。借助医院准备的Ipad或本子笔替代语言交流；引导患者及家属添加微信小程序，定期推送，查看心理指导、呼吸调节、口腔护理等。(4)预防管道堵塞、漏气。头带连接松弛、患者躁动、面罩口鼻腔分泌物堵塞，为患者治疗过程中漏气率高及堵管的主要原因医护人员需加强观察、巡视力度，每隔3 h仔细检查1次管道衔接、及时清理分泌物，进行动脉血气分析与呼吸机工作参数保持一致，水胶体敷料、固定头带采取人性化设计可调整外侧15°～65°黏性或固定角度。(5)加强气道监测。采用呼吸道管理评估量表[11]，评估无创辅助通气过程中气道反应、痰液状态、痰鸣音、指脉氧、二氧化碳指标以及呼吸机气道阻力提示声。(6)将富含维生素AD的鱼肝油涂抹于鼻唇上缘、鼻中隔或其余鼻面罩摩擦皮肤，预防干燥结痂，滋润黏膜与细胞，增强呼吸道黏膜的抗感染能力。(7)每周抽取2次近口腔处呼吸道分泌物检测病原学，分析评估感染状况，预防口腔病原菌滋生，每天请营养与消化专家协助下调整5～6餐，摄取低热量食物，每日定时评估检测胃残余量，做好记录，预防腹胀。

1.3 观察指标 (1)气道并发症。观察并记录两组患者护理后呼吸系统并发症发生例数或发生率，并发症主要为4种：口干及痰液黏稠、胃肠胀气、误吸以及面部压伤[12]。(2)护理满意度。参考全国卫生部满意度调查问卷[13]，联合本院实际情况设计“护理工作满意度调查表”，主要包括病区环境、主管医师、责任护士、注意事项、生活护理服务、巡视病房情况、责任心、操作技术、健康指导以及整体评价共10项。每项得分0～10分，总得分0～20分为很不满意，21～40分为不满意，41～60分为一般，61～80分为满意，81～100分为很满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.00统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本χ2检验，计量资料的比较采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者气道并发症发生率比较 结果显示，观察组患者气道并发症发生率为5.00%明显低于对照组的17.50%(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者气道并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者护理满意度评分比较(表2)

表2 两组患者护理满意度评分比较(分，

3 讨 论

无创辅助通气可减少CO2潴留率，降低心脏前负荷减轻肺水肿等不良症状，改善COPD呼吸衰竭等患者心肺功能，但杨晶晶等[14]指出，由于无创辅助通气处于双水平压力，加之患者自身常伴随肺部疾病感染，若气道护理不当，会引发误吸、痰液淤积、面部压伤等系列反应，延缓病情治疗进展，不利于康复[15]。

集束化护理是基于循证医学展开的先进、科学、系统性干预办法，强调持续、严格的气道呼吸环路[16-17]。本研究结果显示，观察组患者气道并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。证明集束化护理护理模式可降低不良反应发生率，优化护理服务。刘蕊[18]指出，临床气道护理出现痰痂、气道堵塞、中重度通气功能障碍常因医院人力资源不足、护士宣肺排痰或防误吸操作不熟；患者依从性差，出现人机对抗、烦躁不安情绪；止咳化痰、卫生清洁、抗感染、解痉平喘等综合评估不足导致。鉴于此，本研究采用集束化护理具有以下优势：一方面护士进行专职集束化气道管理培训，即全面、系统学习及考核无创呼吸机操作、紧急情况处理、气道护理专业知识理念，吸痰、湿温度调控、气管拔除、鼻面罩操作技能标准化，强化集束、精细化护理意识。另一方面，强化上机前宣教和心理护理，优化管道堵塞、漏气预防，气道监测、口腔护理，如组织初步快速RASS，GCS评分或洼田饮水试验、气道量化分级等多方面评估，提高工作效率，改善护理效果，降低并发症发生率。

综上所述，将集束化护理干预应用于无创辅助通气患者气道护理，可有效降低气道并发症发生率，改善预后，提高患者治疗和护理满意度，值得临床推广应用。