三种不同微创手术处理复杂性输尿管上段结石的疗效和安全性比较

2020-09-17 01:33石明张湛英冯权尧徐勋
临床医学工程 2020年9期
关键词:复杂性清除率输尿管

石明, 张湛英, 冯权尧, 徐勋

(南方医科大学附属南海医院 泌尿外科, 广东 佛山528000)

对于复杂性输尿管上段结石, 现多采用微创术式治疗, 但优先选择何种术式尚无一致观点。 基于此, 本研究选取2017年7 月至2019 年6 月我院收治的复杂性输尿管上段结石患者124 例, 比较输尿管镜碎石术 (URL)、 硕通镜碎石术、 微通道经皮肾镜碎石术 (mPCNL) 的疗效和安全性, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析我院2017 年7 月至2019 年6 月收治的124 例复杂性输尿管上段结石患者, 术前完善泌尿系B 超、IVU、 CT 检查。 参照复杂性输尿管上段结石相关诊断标准[1],患者均符合以下两项及以上: 结石滞留>2 个月, 最大径>0.8 cm; 静脉尿路造影 (IVU) 示结石远侧输尿管不显影; 中、 重度肾积水; 结石周围息肉增生。 排除标准: 上尿路畸形; 严重泌尿道感染; 结石远侧输尿管梗阻; 严重脊柱侧弯; 严重心、肺功能不全等手术禁忌。 残余结石定义: 治疗后有直径≥5 mm的结石。 其中男62 例, 女62 例; 年龄37~55 岁; 病程4~28 个月; 伴中、 重度积水27 例, 伴肉眼血尿25 例; 54 例行URL, 33 例行硕通镜碎石术, 37 例行mPCNL。 URL 组: 男25例, 女29 例, 年龄 (47.3 ± 7.6) 岁, BMI (27.2 ± 6.1) kg/m2, 结石最大径 (24.3 ± 1.3) mm; 硕通镜组: 男17 例, 女16例, 年龄 (45.4 ± 8.2) 岁, BMI (28.0 ± 4.3) kg/m2, 结石最大径 (23.9 ± 1.9) mm; mPCNL 组: 男20 例, 女17 例, 年龄(49.2 ± 6.7) 岁, BMI (26.3 ± 7.2) kg/m2, 结石最大径 (24.8± 1.5) mm。 三组的一般资料比较无明显差异 (P>0.05)。

1.2 手术方法URL: 全身麻醉, 直视下置入输尿管硬镜(F9.8/F8.5), 导丝引导上行至结石下方, 置入钬激光光纤碎石, 术毕置F6 双J 管一条。 硕通镜碎石术: 全身麻醉, 硕通镜标准镜 (F9.8) 装配硕通镜镜鞘 (F11.5/F12.5), 直视下入膀胱, 导丝引导上行至结石下方, 镜鞘连接负压吸引瓶, 取出标准镜, 更换碎石镜, 置入钬激光光纤碎石, 术毕置F6 双J管一条。 mPCNL: 全身麻醉, 患侧逆行插入F5 输尿管导管,改俯卧位, B 超引导下穿刺肾中盏, 扩张至16F, 留置16F 剥皮鞘, 置入李逊镜 (F9.8/F8.5) 碎石, 术毕置F6 双J 管一条。

1.3 观察指标观察比较三组患者的手术时间、 出血量、 住院时间、 结石清除率和并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件分析, 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、 出血量、 住院时间mPCNL 组的手术时间短于URL 组及硕通镜组 (P<0.05); URL 组与硕通镜组的手术时间比较无统计学差异 (P>0.05)。 三组的出血量、 住院时间比较无统计学差异 (P>0.05)。 见表1。

表1 三组的手术时间、 出血量、 住院时间比较 (±s)

表1 三组的手术时间、 出血量、 住院时间比较 (±s)

注: 与mPCNL 组比较, *P <0.05。

组别 n 手术时间 (min) 出血量 (mL) 住院时间 (d)mPCNL 组 37 40.5±13.6 25.8±7.2 4.0±0.7硕通镜组 33 54.3±17.3* 24.8±8.5 3.5±1.3 URL 组 54 56.7±14.5* 27.9±5.1 3.8±1.2

2.2 结石清除率、 并发症术后1 月复查CT、 KUB, mPCNL 组的结石清除率为100.00%, 高于URL 组的62.96%及硕通镜组的75.76% (P<0.05); 硕通镜组与URL 组的结石清除率比较无明显差异 (P>0.05)。 三组的并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05)。 三组均无死亡病例。 见表2。

表2 三组的结石清除率、 并发症发生率比较 [n (%)]

3 讨论

输尿管上段结石是常见多发病, 直径<5 mm 时, 其自然排石率达98%, 而直径>1 cm 时, 自然排石率较低[2]。 体外冲击波碎石术 (ESWL) 被认为是直径<2 cm 输尿管上段结石的首选治疗方法, 但对于复杂性输尿管上段结石, 因其结石质硬、 伴息肉增生, 疗效差, 常需二次手术。 复杂性输尿管上段结石手术方法很多, 常包括URL、 mPCNL 和硕通镜碎石术。

URL 为经自然腔道手术, 创伤小、 恢复快, 是输尿管中下段结石的首选治疗方法[2]。 但复杂性输尿管上段结石大、 靠近肾盂, 易上移至肾盂, 造成结石残留, 常需ESWL 辅助治疗,Chen 等[3]报道URL 后16%的患者需ESWL 辅助治疗; 陆佳荪等[4]报道结石逃逸为URL 清石率不高的主要原因; 焦志灵等[5]报道输尿管镜碎石术后发热发生率为11.1%。 因此, 术中需保持低灌注压、 灌注量, 以减少术后感染。 硕通镜有负压吸引, 术中将碎石片与感染性物质吸出, 理论上残石、 术后感染等并发症减少, 但有研究[6]表明, 硕通镜与URL 的清石率、 感染发生率比较无显著差异, 与本研究结果相符。 考虑其虽有负压吸引, 但术中仍需控制灌注速度, 以降低术后感染及结石逃逸发生率。 随着内窥镜和碎石设备的改进, PCNL 已取代开放手术用于输尿管上段结石的治疗[7], 但由于存在出血等潜在手术并发症, 被认为是一种高危手术。 然而, mPCNL 的出现明显降低围手术期出血风险[8]。 本研究结果显示, 三组的出血量比较无统计学差异。 mPCNL 过程中, 将剥皮鞘置于结石上方能有效防止结石进入肾盂, 提高结石清除率。 本研究中mPCNL 组结石清除率为100.00%, 高于URL 组及硕通镜组。输尿管镜、 硕通镜为经输尿管操作的手术, 当输尿管狭窄、 扭曲时常导致手术失败, 而mPCNL 不受其影响, 且还具有可同时处理同侧肾结石等优点。

综上所述, 对于复杂性输尿管上段结石, URL 与硕通镜碎石术具有损伤小、 恢复快的特点, 但结石清除率低; mPCNL 具有损伤小、 手术时间短、 恢复快、 结石清除率高等优点, 是治疗复杂性输尿管上段结石较为理想的方法。

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