石明, 张湛英, 冯权尧, 徐勋
(南方医科大学附属南海医院 泌尿外科, 广东 佛山528000)
对于复杂性输尿管上段结石, 现多采用微创术式治疗, 但优先选择何种术式尚无一致观点。 基于此, 本研究选取2017年7 月至2019 年6 月我院收治的复杂性输尿管上段结石患者124 例, 比较输尿管镜碎石术 (URL)、 硕通镜碎石术、 微通道经皮肾镜碎石术 (mPCNL) 的疗效和安全性, 现报道如下。
1.1 一般资料回顾分析我院2017 年7 月至2019 年6 月收治的124 例复杂性输尿管上段结石患者, 术前完善泌尿系B 超、IVU、 CT 检查。 参照复杂性输尿管上段结石相关诊断标准[1],患者均符合以下两项及以上: 结石滞留>2 个月, 最大径>0.8 cm; 静脉尿路造影 (IVU) 示结石远侧输尿管不显影; 中、 重度肾积水; 结石周围息肉增生。 排除标准: 上尿路畸形; 严重泌尿道感染; 结石远侧输尿管梗阻; 严重脊柱侧弯; 严重心、肺功能不全等手术禁忌。 残余结石定义: 治疗后有直径≥5 mm的结石。 其中男62 例, 女62 例; 年龄37~55 岁; 病程4~28 个月; 伴中、 重度积水27 例, 伴肉眼血尿25 例; 54 例行URL, 33 例行硕通镜碎石术, 37 例行mPCNL。 URL 组: 男25例, 女29 例, 年龄 (47.3 ± 7.6) 岁, BMI (27.2 ± 6.1) kg/m2, 结石最大径 (24.3 ± 1.3) mm; 硕通镜组: 男17 例, 女16例, 年龄 (45.4 ± 8.2) 岁, BMI (28.0 ± 4.3) kg/m2, 结石最大径 (23.9 ± 1.9) mm; mPCNL 组: 男20 例, 女17 例, 年龄(49.2 ± 6.7) 岁, BMI (26.3 ± 7.2) kg/m2, 结石最大径 (24.8± 1.5) mm。 三组的一般资料比较无明显差异 (P>0.05)。
1.2 手术方法URL: 全身麻醉, 直视下置入输尿管硬镜(F9.8/F8.5), 导丝引导上行至结石下方, 置入钬激光光纤碎石, 术毕置F6 双J 管一条。 硕通镜碎石术: 全身麻醉, 硕通镜标准镜 (F9.8) 装配硕通镜镜鞘 (F11.5/F12.5), 直视下入膀胱, 导丝引导上行至结石下方, 镜鞘连接负压吸引瓶, 取出标准镜, 更换碎石镜, 置入钬激光光纤碎石, 术毕置F6 双J管一条。 mPCNL: 全身麻醉, 患侧逆行插入F5 输尿管导管,改俯卧位, B 超引导下穿刺肾中盏, 扩张至16F, 留置16F 剥皮鞘, 置入李逊镜 (F9.8/F8.5) 碎石, 术毕置F6 双J 管一条。
1.3 观察指标观察比较三组患者的手术时间、 出血量、 住院时间、 结石清除率和并发症发生率。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件分析, 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 手术时间、 出血量、 住院时间mPCNL 组的手术时间短于URL 组及硕通镜组 (P<0.05); URL 组与硕通镜组的手术时间比较无统计学差异 (P>0.05)。 三组的出血量、 住院时间比较无统计学差异 (P>0.05)。 见表1。
表1 三组的手术时间、 出血量、 住院时间比较 (±s)
表1 三组的手术时间、 出血量、 住院时间比较 (±s)
注: 与mPCNL 组比较, *P <0.05。
组别 n 手术时间 (min) 出血量 (mL) 住院时间 (d)mPCNL 组 37 40.5±13.6 25.8±7.2 4.0±0.7硕通镜组 33 54.3±17.3* 24.8±8.5 3.5±1.3 URL 组 54 56.7±14.5* 27.9±5.1 3.8±1.2
2.2 结石清除率、 并发症术后1 月复查CT、 KUB, mPCNL 组的结石清除率为100.00%, 高于URL 组的62.96%及硕通镜组的75.76% (P<0.05); 硕通镜组与URL 组的结石清除率比较无明显差异 (P>0.05)。 三组的并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05)。 三组均无死亡病例。 见表2。
表2 三组的结石清除率、 并发症发生率比较 [n (%)]
输尿管上段结石是常见多发病, 直径<5 mm 时, 其自然排石率达98%, 而直径>1 cm 时, 自然排石率较低[2]。 体外冲击波碎石术 (ESWL) 被认为是直径<2 cm 输尿管上段结石的首选治疗方法, 但对于复杂性输尿管上段结石, 因其结石质硬、 伴息肉增生, 疗效差, 常需二次手术。 复杂性输尿管上段结石手术方法很多, 常包括URL、 mPCNL 和硕通镜碎石术。
URL 为经自然腔道手术, 创伤小、 恢复快, 是输尿管中下段结石的首选治疗方法[2]。 但复杂性输尿管上段结石大、 靠近肾盂, 易上移至肾盂, 造成结石残留, 常需ESWL 辅助治疗,Chen 等[3]报道URL 后16%的患者需ESWL 辅助治疗; 陆佳荪等[4]报道结石逃逸为URL 清石率不高的主要原因; 焦志灵等[5]报道输尿管镜碎石术后发热发生率为11.1%。 因此, 术中需保持低灌注压、 灌注量, 以减少术后感染。 硕通镜有负压吸引, 术中将碎石片与感染性物质吸出, 理论上残石、 术后感染等并发症减少, 但有研究[6]表明, 硕通镜与URL 的清石率、 感染发生率比较无显著差异, 与本研究结果相符。 考虑其虽有负压吸引, 但术中仍需控制灌注速度, 以降低术后感染及结石逃逸发生率。 随着内窥镜和碎石设备的改进, PCNL 已取代开放手术用于输尿管上段结石的治疗[7], 但由于存在出血等潜在手术并发症, 被认为是一种高危手术。 然而, mPCNL 的出现明显降低围手术期出血风险[8]。 本研究结果显示, 三组的出血量比较无统计学差异。 mPCNL 过程中, 将剥皮鞘置于结石上方能有效防止结石进入肾盂, 提高结石清除率。 本研究中mPCNL 组结石清除率为100.00%, 高于URL 组及硕通镜组。输尿管镜、 硕通镜为经输尿管操作的手术, 当输尿管狭窄、 扭曲时常导致手术失败, 而mPCNL 不受其影响, 且还具有可同时处理同侧肾结石等优点。
综上所述, 对于复杂性输尿管上段结石, URL 与硕通镜碎石术具有损伤小、 恢复快的特点, 但结石清除率低; mPCNL 具有损伤小、 手术时间短、 恢复快、 结石清除率高等优点, 是治疗复杂性输尿管上段结石较为理想的方法。