个人防护装备穿脱过程中关键污染部位比较

游建平,张慧兰,杨 莎,罗红霞,朱京慈

(1.陆军军医大学第一附属医院感染病科,重庆 400037;2.陆军军医大学护理系,重庆 400037)

个人防护装备(Personal Protective Equipment, PPE)是医务人员在应对突发传染病公共卫生事件时的重要防护用品，在预防疾病传播、降低和避免职业暴露感染中发挥关键作用，受到广泛关注。PPE使用具有专业性、复杂性，单纯依靠装备本身远不能发挥其防护效果，操作流程错误、防护不当或过度防护，反而会增加医务人员职业暴露风险[1-3]。对PPE合理使用依从性调查后，了解到推荐流程的版本繁多，变更速度快、防护效果不确定性使医务人员在PPE培训学习过程中不知所措，是影响PPE使用依从性的重要因素之一[3]。目前，国内针对各类PPE推荐流程指导下防护效果研究相对较少，不同PPE流程使用过程中容易污染的关键风险部位更不明确，一定程度上影响培训重点，亟需完善。本研究以WHO以及中国CDC颁布的针对埃博拉病毒病防控PPE穿脱指南作为执行参考，采用荧光标记检测辅助方式，对不同流程PPE脱卸结果进行分析，探寻关键风险控制点，为临床实践操作提供参考借鉴。

1 研究方法

1.1 研究对象招募某三甲医院临床医务人员自愿参加本研究，排除孕妇等身体不适原因不能进行实践的操作人员。

1.2 研究过程

1.2.1 PPE操作前培训 对医务人员开展理论与实践相结合的PPE培训课程，具体包括30分钟PPE操作理论知识，对WHO与我国CDC提出并推荐的PPE指南进行解读与介绍；1小时实践操作练习阶段，现场由经验丰富的教员对其进行具体操作指导，最大程度上使医务人员掌握操作要领。

1.2.2 PPE脱卸与考核 培训结束后，对所有培训人员分批次进行考核。采用感染防控中成熟的荧光标记检测技术，在医务人员PPE穿戴完毕后双手以及防护服外胸前、腹部、双膝关节上涂抹一元硬币大小荧光试剂，嘱其自由涂抹于全身各处。所用荧光试剂正常光照下呈白色乳状物质，涂抹于防护服后呈现无色透明状，肉眼不易察觉。

先后按照两种不同推荐标准流程脱卸PPE。关闭室内灯光，营造暗室，并利用与荧光剂相配的专业紫外线手电筒对医务人员全身皮肤及工作服进行照射，寻找被荧光剂污染关键部位并记录。

1.2.3 数据分析 将收集数据录入Excel 2016，对主要污染部位进行整理，并在SPSS 23.0统计软件中对两种不同穿脱方式下，污染频率进行配对t检验或非参数秩和检验比较分析，α=0.05。

2 研究结果

2.1 一般资料共招募56名临床一线医务人员参与研究，护理37人、临床医疗19人；男11人、女45人；平均年龄29.86±4.96岁；平均工作年限6.95±4.75年；学历：博士2人、硕士6人、本科32人、专科16人；职称：初级35人、中级19人、高级2人；科室：传染病科12人、非传染病科44人；所有医务人员参加研究前均没有穿脱PPE经验，未接受过相关培训。

2.2 医务人员脱卸PPE过程中关键污染部位记录详见图1。

图1 医务人员不同PPE流程指导下主要污染部位比较

2.2.1 我国CDC推荐PPE穿脱流程指导下主要污染部位 参照我国CDC提出的PPE流程穿脱PPE后发现，主要的荧光剂污染包括：左手及手腕、左侧小腿是最容易被污染的部位，其次胸前正中、左右侧胸前、左侧腹部也是较常被污染的部位。

2.2.2 按照WHO流程脱PPE时污染部位情况 参照WHO颁发的PPE流程脱卸PPE后发现，荧光试剂主要污染的关键部位有：左手及手腕、右手及手腕是容易被污染的高风险部位，此外，腹部正中、左侧胸前、左侧腹部也是较多被污染的部位。

2.3 不同PPE推荐流程下污染频率比较比较分析WHO与我国CDC推荐PPE流程指导下污染频次，结果显示，两种脱卸方式下荧光剂污染频次暂无显著统计学差异，P>0.05(表1)。

表1 两种PPE穿脱方式污染部位的结果比较

3 讨 论

3.1 使用PPE是应对新发传染病的必要措施医务人员是高频次、高风险接触烈性传染病的群体。个人防护装备是有效保护医务人员职业安全的重要屏障与防线，尤其在应对新发与烈性传染性疾病等抗“疫”工作中起到阻断呼吸道、飞沫、接触传播途径的关键作用[3]。单纯依靠PPE装备并不能够完全抵御和避免病毒感染，既往报道显示，不熟悉PPE操作要领，错误地使用PPE，培训不达标，反而会增加医务人员在临床照护过程中被感染风险[4-5]。研究和探索PPE操作过程中存在的主要风险环节对科学掌握PPE技能，提升短期内应急防护培训效果，加强医务人员防护意识，降低和避免职业暴露风险具有重要意义。

3.2 利用荧光标记法是开展PPE科学研究的重要手段之一在抗“疫”工作中，医务人员会不同程度上沾染病毒，因此在PPE脱卸的过程如操作不当会造成病毒转移扩散至全身不同部位，成为最容易被感染环节之一。荧光标记是医院感染常用检测方法，荧光剂对人体危害性小，沾染后容易被湿巾擦除，安全性好，与紫外线照射被国内外学者广泛采用于医院感染预防监控领域[6-8]。利用荧光试剂可以模拟病毒沾染情况，直观、有效地发现在PPE脱卸过程中污染物扩散情况，发现容易被污染的主要部位，同时为PPE培训效果的调查提供科学有效手段[9-11]。

3.3 实施标准预防 尤其手卫生是降低污染的重要环节手卫生是感染预防与控制最基本、最有效的手段[12]。双手是接触污染物质最频繁的部位，也是最容易污染的部位。对ICU医务人员工作手卫生调查发现，即使戴手套、着隔离衣，仍有2%～5%的人感染多重耐药菌，20%左右人员脱手套后残留艰难梭菌在皮肤上[13-14]。本研究结果也显示，双手及手腕是污染频次最高的部位，究其原因，发现由于防护装备品类较多，每执行完一项操作后均需执行手卫生，部分医务人员思想松懈未能严格执行标准手卫生，时间较短，遗漏手卫生步骤，手卫生不彻底可能是造成污染的重要因素。因此，严格规范手卫生时间与操作规范是预防医务人员PPE脱卸过程感染风险的必要要求。

3.4 加强教育培训 提升医务人员PPE使用熟练度调查发现由于医务人员对PPE了解较少，日常更鲜少接触PPE，在实际操作过程中熟练程度较差。尤其医用防护服的穿戴过程中发现，由于不熟悉，绝大多数医务人员无法成功将防护服向外翻转脱下，在反复拉扯过程中已经污染的双手频繁接触内层清洁工作服或衣物，造成二次污染扩散。尤其胸前、腹部在脱卸过程中成为重要受污染部位。其次，研究结果发现由于左侧肢体协调性普遍较右侧差，造成左侧污染频率大于右侧。为此，一方面需要进一步加强训练，提高医务人员穿脱PPE熟练程度，不仅仅限于传染科的医务人员，而应普及到医院不同科室，将PPE使用作为常规技能操作考核项目之一。另一方面改进培训方式，增加和提倡双人合作实践训练模式，扬长避短，避免和降低因肢体不协调增加污染频率与风险。

3.5 因地制宜 选择适宜PPE不同防护装备导致污染部位的不同，在比较我国CDC与WHO推荐的两种PPE脱卸后污染点部位频次后，发现我国CDC推荐PPE脱卸过程中，左侧小腿、胸前正中污染频次明显高于WHO推荐流程，可能与WHO推荐使用雨靴有关；WHO推荐PPE脱卸过程中左右手及手腕、腹部正中污染明显高于我国CDC流程，可能与我国CDC推荐流程中更换外层手套，有效消除污染最严重设备有关，此外，由于雨靴较为笨重，WHO推荐流程中脱卸困难，与频繁使用双手脱卸有关。但两者整体污染频次比较无统计学意义。为此，在抵御新发和烈性传染病期间，应因地制宜，依据实际医疗物资情况，借鉴不同防护装备穿脱流程优势，取长补短，并积极开展临床循证实践研究，针对性地改良穿脱流程步骤，提升PPE使用科学性。