品管圈在提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率中的应用

植艳茹，李海燕*,王金萍,李 蓉,朱 江,钱火红

(1.海军军医大学第一附属医院血管外科，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院护理处，上海 200433)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是住院患者常见的并发症，也是导致患者围术期死亡的重要原因之一[1-2]。住院患者存在VTE发生的高风险，而高危人群的预防比例却较低[3]。预防措施的实施对VTE预防具有重要意义[4]，提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率对于有效预防VTE的发生至关重要。2019年4—11月，海军军医大学第一附属医院血管外科通过开展品管圈活动，在提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率方面取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料以科室静脉血栓高危患者作为研究对象，活动前组选择2019年4—5月科室收治的136例静脉血栓高危患者作为研究对象，将实施品管圈活动后，2019年9—10月科室收治的120例静脉血栓高危患者作为活动后组。具体纳入标准：Caprini血栓风险评估量表评分为高危的患者(评估分值≥5分)，入院时已排除VTE，神志清楚，对答切题，可以配合护理操作。排除标准：存在物理预防禁忌的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小组 科室6名护理人员自愿报名组成品管圈活动小组，由外科片区总护士长担任辅导员，科室护士长担任圈长，共同指导活动的开展，保证活动有序进行。圈员设计圈徽，确定圈名为“护畅圈”，寓意抗栓路上护患同行，通过悉心护理，有效预防VTE的发生。

1.2.2 确定品管圈主题 圈员头脑风暴列出3个备选主题，根据评价法进行主题评价，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面票选，计分标准为：5分最高、3分普通、1分最低，按总分进行排序，最高者为本期活动主题。最终确定活动主题为“提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率”。

1.2.3 活动计划拟定 品管圈活动严格按照PDCA(plan-do-check-action)的原则展开。绘制甘特图制定活动计划，活动时间为2019年4—11月，为期8个月。衡量指标为：静脉血栓高危患者物理预防措施落实率=(静脉血栓高危患者物理预防措施落实到位患者数/调查总患者数)×100%。临床最常见的VTE物理预防措施主要为穿着梯度压力袜以及应用间歇充气加压装置，足底静脉泵和经皮电神经刺激还未在各大医院普及[4]。主要观察患者物理预防措施应用的时间、时长、方法等方面是否落实到位。

1.2.4 现状调查 制作VTE物理预防措施落实情况调查表，调查结果显示，静脉血栓高危患者物理预防措施落实率为59.6%。通过鱼骨图(图1)对物理预防措施落实率低的原因进行分析，制定真因查检表现场验证，采用80/20法则，得出4项真因，分别为：护士知识掌握不足、临床宣教资料单一、VTE风险评估不及时、科室硬件设备不齐全。

图1 品管圈活动鱼骨图分析

1.2.5 目标设定 改善前静脉血栓高危患者物理预防措施落实率为59.6%，改善重点为85.0%，圈能力为80.0%，故本次品管圈活动的目标值为87.1%，改善幅度为49.7%。

1.2.6 对策拟定与实施 针对真因，圈员集思广益提出多项对策，并予以实施。

1.2.6.1 VTE防治护理专业委员会定期培训与考核对病区护士开展VTE预防护理的理论知识培训，培训共分9次，共10个学时。教学实施由血管外科和呼吸科医生、护理部和医教部负责血栓质量管理人员、血管外科护理骨干共9名人员负责，其中主任医师2名，副主任医师1名，副主任护师3名，医师1名，护师2名，平均年龄(39.5±6.60)岁，从事血栓防治工作(8.22±5.09)年。因上班等特殊原因未参加培训的护士由病区血栓防治护理专业委员会委员负责培训并下发讲课课件进行学习。

1.2.6.2 采用多形式、多渠道方式普及患者宣教 申请血管外科护理微信公众号“血脉护通”，由熟悉多媒体操作的护士负责专门的后台管理，向全科护士征集稿件，由护士长及高年资护士负责审稿，修改后定期推送，就物理预防措施内容对静脉血栓高危患者进行宣教。为加强宣传效果，设计VTE知识展板，制作VTE教育系列幻灯，经护理部从病区推广到全院。另外，积极编写疾病科普专著[5]，以提高静脉血栓高危患者相关知识的掌握程度。

1.2.6.3 更新VTE风险评估流程 建立VTE防治护理措施记录单 改善前的VTE风险评估主要由医生完成，而医生由于临床工作繁忙，易出现不能及时评估的现象，延误VTE预防措施的落实，因此，考虑临床现状，改善后的VTE风险评估确认单由医护共同参与实施评估。同时，为保证VTE预防措施落实后及时、正确记录，制作形成VTE防治护理措施记录单，护士根据相应的指导内容进行勾选，记录落实情况，避免遗漏。

1.2.6.4 满足科室需求请领间歇充气加压装置 品管圈活动实施过程中发现，由于科室间歇充气加压装置设备的欠缺，无法满足临床需求，部分患者面临着预防措施医嘱下达后无法立即实施的可能。针对这一问题，科室积极向仪器科请领间歇充气加压装置，以满足使用量，保证VTE预防措施有效落实。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS 23.0对数据进行统计，计数资料采用频数(百分比)表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 静脉血栓高危患者物理预防措施落实率科室静脉血栓高危患者物理预防措施落实率由活动前的59.6%上升为89.2%，目标达标率为107.6%，进步率为49.7%，差异有统计学意义(P<0.0001)(表1)。

2.2 护士血栓预防知识成绩比较品管圈活动实施后，护士血栓预防知识成绩有所进步，差异有统计学意义(t=5.365，P<0.0001)(表2)。

表1 活动前后静脉血栓高危患者物理预防措施落实率[n(%)]

表2 活动前后护士血栓预防知识得分情况分]

2.3 其他成果品管圈推进过程中，以圈长为第一申请人、圈员为主要课题组成员，成功申请上海市、校内及院内课题共3项，参与专家共识2篇[6-7]，出版专著4部[5，8-10]，发表核心期刊文章3篇[4，11-12]。按标准制定梯度压力袜穿脱技术、预灌式低分子肝素皮下注射技术以及间歇充气加压装置应用技术3项护理操作流程和考评标准。并对患者入院后VTE预防措施实施流程进行更新，从VTE风险评估至措施落实各方面根据临床实际完善。通过此次品管圈活动，圈员的品管手法、积极性、责任心、团队合作、解决问题的能力、自信心、沟通协调、个人素质修养方面都得到一定程度的提高(图2)。

图2 品管圈活动成果

3 讨 论

3.1 品管圈活动有利于静脉血栓高危患者物理预防措施落实率的提高住院患者VTE的发生既影响患者疾病的恢复，延长住院时长，增加患者经济压力和心理负担，病情严重时还可危及患者生命[13]。相关研究对国内VTE预防措施实施现状进行调查[12，14]，结果显示，VTE预防措施落实工作不到位，VTE预防管理有待进一步加强，应真正有效落实预防措施，及时预防VTE的发生。通过品管圈前期现状调查发现，静脉血栓高危患者物理预防措施落实率低的原因主要为护士知识掌握不足、临床宣教资料单一、VTE风险评估不及时、科室硬件设备不齐全。品管圈活动开展后，圈员实施对策进行全面改进，静脉血栓高危患者物理预防措施落实率由59.6%升至89.2%(P<0.0001)，对降低住院患者VTE的发生有极大的改进作用。但由于梯度压力袜配置使用受患者经济条件、医院购买受限等多种因素影响，致使落实率无法达到100%，还需进一步加强。

3.2 品管圈活动有利于VTE风险评估体系的完善住院患者VTE风险管理是一个动态、连续的过程，并需要护士不断干预，VTE风险管理体系的建立是VTE预防护理的必然结果[15]。本院VTE风险评估最初由主管医师根据患者病情在规定时间内评估完成，但在实施过程中，发现存在VTE风险评估不及时，导致患者VTE风险等级与患者实际病情不符合等情况。VTE预防措施的实施依据VTE风险评估的结果，评估不规范可造成预防措施落实不及时[12]。为促进VTE风险评估体系的完善，针对VTE风险临床评估现状与需求，建立集医师、护士为一体的合作评估模式，将VTE风险评估单进行改进，由医护共同完成评估。改善后的评估形式不仅加强医护之间的交流，护士在一定程度上还可督促医师及时评估，并提高评估的准确性。另外，增设VTE防治护理措施记录单，强化护士对VTE风险评估与预防措施落实的重视程度，以带动护士进行VTE防护的主动性。

3.3 品管圈活动促进圈员综合能力提升品管圈活动可切实解决护士在临床护理工作中面临的问题，并提高护士工作的积极性及临床参与决策能力[16]。在品管圈的开展过程中，团队合作分析问题，查阅资料，解决问题，有利于圈员相互学习，促进圈员自身能力的提升，使圈员有自信有能力参与科室临床护理、科研和管理工作。圈员不再是简单地按照临床经验，而是有选择地结合国内外最新的指南标准进行科室整改，对临床VTE护理工作质量进行现状督查，正确运用品管手法采取有效的、具有针对性的措施，促使VTE防治管理工作不断改进，从而有效规避住院患者VTE发生的风险。

3.4 品管圈活动促进护士VTE防治知识熟练掌握有关护士VTE知识多中心调查显示[17]，临床护士VTE知识掌握情况不理想，尤其是物理预防和药物预防措施掌握情况，应加强对护士规范化的VTE学习培训。品管圈活动的开展规范科室对临床护士VTE相关理论知识和实践技能的培训，给临床护士提供学习VTE新进展的途径，定期考核，帮助检测培训效果，寻找薄弱环节，督促护士主动学习。护士知识的更新，应用于临床，有利于患者及家属健康宣教的落实。活动实施过程中，护士就VTE传统的宣教方式进行优化，结合多媒体的方式推广，方便收藏及反复观看，也给予护士展示的平台。

4 小 结

品管圈活动的开展可有效提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率，降低住院患者VTE的发生，对完善VTE防治管理体系也有一定的促进作用，同时，全体圈员在参与过程中综合能力也获得提升，护士VTE相关知识掌握能力加强，有利于VTE防治护理工作的持续改进。