CCU老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创呼吸机安全管理

张 璐 代 芬 刘 云

左心力衰竭是指因某种原因在短时间内心肌收缩力明显降低，心脏负荷明显增加，导致心脏排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征[1-2]。呼吸衰竭是当呼吸系统不能维持其主要功能即气体交换时发生的临床情况，其中Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸血症)的主要特征为动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2)>50 mmHg[3-4]。老年左心力衰竭是一种复杂临床症候群，若不及时处理，极易发生死亡。对于合并呼吸衰竭患者，及时改善缺氧情况是关键。无创呼吸机是临床治疗过程中的重要医疗器械，具有操作简便，不良反应少，不需要插管或气管起开就能实现人工气道通气等优点[5]。近年来，无创呼吸机已被广泛应用于临床，同时也易被患者及其家属接受，主要应用于治疗心力衰竭及早期呼吸衰竭[6]。我院心血管内科CCU于2016年12月至2017年10月对使用无创呼吸机治疗的97例老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者实施强化安全管理，效果满意，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我科CCU于2016年1月至2017年10月住院行无创呼吸机(飞利浦)治疗的老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者190例为观察对象。纳入标准：符合心力衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭诊治指南诊断标准，年龄≥60岁，住院时间>3 d，并知情同意参与本次研究。排除标准：合并急性大面积肺栓塞，严重的心、肝、肾等疾病。将2016年1～11月入院的93例患者作为对照组，2016年12月至2017年10月入院的97例患者作为干预组，两组一般资料和入院时动脉血气分析指标比较，见表1。

表1 两组一般资料和入院时动脉血气分析指标比较

二、研究方法

对照组进行常规安全管理，干预组在常规安全管理的基础上行强化安全管理。回顾性分析不安全因素：分析对照组93例CCU老年患者无创呼吸机使用期间产生安全隐患的类型和原因。①管理层面，呼吸机长时间放置于患者床边，容易被患者及其家属接触，若管理不到位，导致仪器损坏，不仅影响治疗效果，同时也给医院带来经济损失。医护人员操作流程不规范，添加湿化液时外漏、仪器未及时添加湿化液或定期除尘，极易导致仪器损坏；②人员层面：科室护理人员使用呼吸机的水平参差不齐、操作培训不足，在使用时常常达不到技术水平的要求，导致不按操作规程使用以及参数设置不当等，使人机配合不协调，影响治疗；无创呼吸使用过程中无专人看护，容易导致心脏骤停、痰液窒息等风险；③患者与家属层面：患者抗拒使用无创呼吸机辅助呼吸，加之经济因素、心理因素的影响，部分患者有效使用时间不足，二氧化碳滞留加重，达不到治疗效果，肺功能极差者长期使用可导致呼吸机依赖，甚至造成营养物质摄入不足、鼻面部压疮和胃肠胀气等并发症发生。

管理对策：(1)管理层面： ①建立呼吸机检查维修登记本：由专人负责管理，定期对呼吸机进行检查、维护工作，及时更换损耗的零部件，保证呼吸机正常使用；②强化呼吸机消毒管理：使用期间每日对呼吸机管道、接头、螺纹管、湿化器等进行严格消毒，保证专人专用[7]；③改变管理模式：建立以预防为主的管理模式，呼吸机定期保养，保证仪器性能良好[8]；④加强医护人员的安全意识：实行第二人查对制度，提高安全意识；⑤建立心血管内科CCU微信群：定期培训、答疑、沟通、交流，解决问题，总结经验；⑥持续改进仪器的管理制度，保证100%的完好率：调动医护人员积极性，主动参与和自我管理呼吸机。(2)人员层面： ①定期对医护人员进行呼吸机相关知识的培训；②每年派护士外出学习呼吸机相关新进展；③对低年资护士定期进行呼吸机使用及处理方法的培训；④为三生制定无创呼吸机理论与操作培训计划并考核；⑤全科医护人员共同参与呼吸机的管理活动[9-10]；(3)患者与家属层面： ①加强健康宣教：老年患者接受新事物慢，责任护士应主动疏导患者不良情绪，感受CCU医护人员温馨的关爱[11-12]；②采取直观教育方式：向患者及家属宣教呼吸机使用注意事项，不可随意操作；③强化细节管理：做好安全危险因素评估和预防。正确指导患者进行深而慢的有节律的呼吸，用鼻吸气嘴呼气，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃里，造成胃肠胀气，同时避免摄入易产气的食物，可对患者喊“吸-呼-吸-呼”口令，教会患者呼吸机出气时吸气，使自己的呼吸与呼吸机同步。注意观察脸部皮肤有无压力性损伤，可用泡沫敷贴贴在脸部皮肤后再压面罩减轻压力，避免压力性损伤[13]。对分泌物多且无力咳出者，随时吸痰，保持呼吸道通畅。定期监测患者的血气分析，根据病情随时调整呼吸机参数，以维持满意的呼吸功能和血气分析结果[14]。

比较两组患者治疗后呼吸频率、心率、动脉血气分析(SaO2、PaCO2、PaO2)变化情况及无创呼吸机使用中的鼻面部压疮、胃肠胀气、窒息等不良反应发生情况。

三、统计学方法

数据采用Excel2003录入，SPSS16.0软件进行统计分析，组间对比采用χ2检验或t检验，检验水准α=0.05。

结 果

两组使用无创呼吸机不良反应发生率比较，见表2。

表2 两组使用无创呼吸机不良反应发生率比较[n(%)]

两组使用无创呼吸机72 h后动脉血气分析指标比较 见表3。

表3 两组使用无创呼吸机72 h后动脉血气分析指标比较

讨 论

CCU老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭是多种慢性疾病患者死亡的独立危险因素，能导致很高的病死率，特别是在急性发作期[15-17]。由于患者呼吸时气流受阻导致低氧、高碳酸血症和睡眠结构紊乱而造成组织缺氧和神经、内分泌系统失调，对患者的身心健康均有严重影响[18-19]。由于受损导致的临床综合征心室充盈或抑制射血分数，导致流体分布不均或滞留，导致肺水肿和全身充血[20-21]。BiPAP无创呼吸机支持装置，被认为是进一步治疗干预的良好手段，并在心源性肺水肿、心源性休克或心脏骤停患者的管理中起重要作用[22-23]。

但是，无创呼吸机的安全隐患是指对患者潜在的、直接或间接的伤害，甚至是死亡[24-25]。这些安全隐患主要来源于患者及其家属对呼吸机的认知水平、使用人员的操作不当、仪器维护的质量不能满足临床需求或呼吸机的参数漂移、通气性能下降等。在无创呼吸机使用中实施强化安全管理后，干预组不良反应(鼻面部压疮、胃肠胀气、息)发生率降至3.1%，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，与张艳等[26]研究结果比较，两组使用无创呼吸机72 h后动脉血气分析结果比较，差异有统计学意义(均P<0.01)，与李卫红等[27]研究结果比较，医护人员作为呼吸机治疗的直接参与者，为了保证呼吸机的使用，提高呼吸机安全治疗效果，应加强呼吸机使用中的管理及医护人员的管理，组织医护人员进行呼吸机相关理论知识和操作流程的学习是非常重要的。尤其是工作在一线的临床护士，往往最能发现工作中的安全隐患，在临床实践中，建立以预防为主的管理模式，定期进行呼吸机使用的安全隐患排查，体现对医疗护理质量的重视和对患者安全的保障[28-31]。

综上所述，在无创呼吸机使用中强化安全管理，可提高CCU老年患者治疗效果，降低并发症的发生。