腹腔镜腹侧直肠补片固定术（LVMR）治疗直肠脱垂的操作要点

鲜振宇，胡邦，张恒，苏丹，张迪，谢尚奎，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州510655

直肠脱垂是指直肠壁全层经肛管括约肌脱出于肛缘以外的现象。直肠脱垂的病因不明，一般认为与以下几个解剖异常有关：（1）直肠支持悬吊结构的松弛；（2）直肠—骶骨分离；（3）Douglas窝过深；（4）乙状结肠冗长；（5）洞状肛门括约肌。手术是唯一可治愈直肠脱垂的手段。

目前治疗直肠脱垂的手术方式有200多种，而腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）是其中较新的术式[1]。LVMR有术后复发率低、并发症少、肛门直肠功能恢复好的优点，目前已成为欧洲直肠脱垂手术的“金标准”，在美国等发达国家的应用也愈加普及。但在我国，目前直肠脱垂手术还是以经会阴手术为主（如Altemeier和Delorme术），少有诊疗中心常规开展经腹微创手术。本院自2017年起开展LVMR术，取得了较为满意的初步成效。本文主要介绍LVMR手术操作的一些关键技术和细节，希望能对国内拟开展LVMR术的同行有所帮助。

1 LVMR的手术步骤

第一步：建立气腹及操作孔。建立11～13mmHg气腹，将腔镜观察孔置于脐上，主操作孔置于右下腹，然后分别如图1所示建立主刀及助手其余操作孔。操作孔布局基本类同腹腔镜直肠癌手术。

第二步：探查及固定盆腔脏器。放置好各操作孔后，将患者调至头低足高、右侧卧位，探查盆腔有无影响手术的粘连，如有，则需先分离粘连。在分离粘连后，将小肠翻至右髂窝以上的右侧腹腔，暴露盆腔满意。此时，大多数情况下可以观察到冗长的乙状结肠及过深的Douglas窝，盆腔腹膜也往往比较松弛。笔者团队常规悬吊子宫（如图2），可以保持提供良好的术野，并且术中不需要助手上抬子宫，更便于助手协助主刀完成其他操作，更有利于手术的顺利进行。我们一般采用肠吻合时用的荷包缝合线悬吊子宫。助手用持针器将针自腹壁扎入，进针的位置可位于耻骨上1～2横指。主刀在镜下见到缝针后，使用腹腔镜专用持针器将其自腹壁拔出，并控制缝针使其穿过子宫底，然后再将缝针自腹壁穿出，助手将荷包线打结后固定（如图1）。对于双侧卵巢较大的女性，也可用可吸收线将双侧卵巢固定于盆腔侧壁，以免其坠入盆腔影响操作。

图1 建立气腹与操作孔

图2 悬吊子宫

直肠脱垂患者大多存在乙状结肠冗长，因此乙状结肠很容易在手术过程中坠入盆腔，影响手术视野，需要助手始终牵拉乙状结肠，以避免影响主刀的其他操作。我们的经验是最好也将乙状结肠拉向头侧，将其固定于左下腹壁（如图3）。

图3 固定乙状结肠

完成上述步骤后，盆腔脏器都处于相对固定的位置，术野也处于稳定状态，有利于后续手术过程的平稳进行。

第三步：助手左手上提直肠，右手提拉乙状结肠系膜，将右侧的直肠及乙状结肠系膜展开成一块“斗牛士布”，显露右侧直肠旁沟。主刀在骶骨岬无血管区切开腹膜（如图4），沿右侧直肠旁沟向下，至Douglas窝最低点后转向左侧，形成一个倒“J”形的切口（如图5，其中虚线所示为切开线）。直肠左侧切口（即“J”的小勾）无需太长，在刚转过Douglas窝最低点后即可，倒“J”形切口打开后如图6。骶骨岬区要注意辨认右侧输尿管，保护右侧腹下神经。

第四步：对于女性患者，在Douglas窝最低点切开，找到直肠阴道之间的疏松间隙，沿此间隙向下分离，直至直肠阴道隔最低点（如图7）。这个过程中不做任何侧方或后方的游离。游离过程中注意不要损伤直肠或阴道，特别是对于有多次经会阴直肠切除术史的患者，直肠下段瘢痕、粘连严重，难以辨别正确的平面。此时，可以让其他助手顶起阴道后穹隆或做肛门指检，以帮助明确正确的间隙，以免切破阴道后壁或直肠。一旦损伤直肠或阴道，后续的补片即无法放置，因为术后引起补片感染的风险极高。

图4 在右侧骶骨岬位置打开腹膜

图5 倒“ J”形切口

图6 倒“ J”形切口完全打开

图7 沿直肠阴道之间的疏松间隙向下分离

对于男性患者，在Douglas窝最低点切开之后进入的是前列腺后间隙，即Denonvilliers筋膜前方的间隙。此时应切断Denonvilliers筋膜，进入Denonvilliers筋膜与直肠前壁之间的疏松间隙，即直肠前间隙，以最大程度保护Denonvilliers筋膜前方的神经，如图8、图9。现有研究证明，Denonvilliers筋膜前方有盆腔自主神经[2]。

第五步：放置补片。嘱助手做肛门指检，了解在直肠前方是否已经游离到了最低点，确认已游离到最低点后开始放置补片。我们一般采用生物补片（COOK，7 cm×20 cm），其组织反应较小，术后出现腐蚀的概率较低。

主刀从主操作孔将补片放入腹腔，助手将前方的阴道或前列腺向腹侧上顶，暴露直肠前方的空间。主刀将补片放至盆腔备用，缝线可选用3-0的微荞线或血管缝线。主刀左手将直肠向头侧拉直，自直肠最远端开始进针，缝合深度仅限于浆肌层（如图10）。缝针穿过肠壁后再穿过补片，然后打结，将补片与直肠前壁固定（若患者合并有阴道子宫脱垂，也可以在这一步将阴道后穹隆或子宫颈一并缝合固定到同一张补片上），如图11。横向重复间断缝合3～4针，向头侧共缝合2～3排即可，也可采用倒刺线连续缝合的方法。这一步是手术过程中难度最高的步骤，特别是在缝合最远端时要在狭小空间完成缝合打结，对操作者的操作水平有很高要求。

图8 切断Denonvilliers筋膜

图9 在直肠前间隙内游离

图10 缝合深度限于浆肌层

图11 将缝针依次穿过直肠前壁和补片后打结

第六步：固定补片近端。补片与直肠固定好后，将补片从直肠右侧绕至近端。适当牵拉，保持适当张力，预估补片固定的位置（如图12，其中黄色圆圈区域即为骶骨岬无血管区，应将补片固定于此）。在固定之前，请会阴组助手再次确定脱出的直肠是否已完全还纳回肛门内。补片近端固定点应选在骶骨岬无血管区。确定固定点后，请助手暴露右侧骶骨岬区，采用不可吸收缝线或腔镜用疝钉将补片近端固定到骶骨岬的位置（如图13、图14），缝合固定务必牢固，因为补片松脱是LVMR术后直肠脱垂复发的一个重要原因。

第七步：关闭腹膜。补片固定稳妥后，可用3-0倒刺线连续缝合盆底腹膜（如图15），倒刺线线尾可用血管夹固定（如图16），防止松脱。倒刺线残端不宜留得过长，既往有倒刺线残端过长导致小肠梗阻的报道[3]。操作完毕后既能将补片完全盖住，又能抬高盆底，形成一个新的、抬高的Douglas窝，纠正盆底疝（如图17）。对于人工合成补片，关闭盆底腹膜后可以防止补片与小肠粘连或腐蚀小肠，避免引起肠梗阻甚至肠穿孔。

图12 预估补片固定点

图13 将补片近端固定到骶骨岬

图14 用腔镜疝钉将补片近端固定

图15 用 3- 0倒刺线连续缝合盆底腹膜

图16 倒刺线线尾用血管夹固定

图17 盆底腹膜关闭完毕所见

2 小结

LVMR是一种安全、有效的治疗直肠外脱垂的手术方式。该术式主要适用于直肠外脱垂且能耐受经腹手术的患者；对于有症状的内套叠或直肠前突，经保守治疗不能缓解的，也可以采用该术式修复。目前报道LVMR术后并发症大多较为轻微，严重的并发症都与补片有关，如补片腐蚀，但其发生率低。Consten等[4]回顾性研究报道了919名接受腹腔镜腹侧直肠固定术的患者资料，发现随访10年的复发率仅为8.2%，补片相关的并发症发生率为4.6%。笔者所在团队自2017年开始开展该术式以来，已有40多例的治疗经验，全部采用腹腔镜完成，无中转开腹病例，无严重术中并发症发生。经术后规律随访发现治疗效果良好，无患者报告严重术后并发症，术后肛门功能明显改善，总复发率约11%。相信未来随着手术经验的进一步积累，术后并发症、肛门功能及复发等情况将得以更大改善。