细菌性肝脓肿经皮肝穿刺置管引流术中的循证护理

张小霞

(复旦大学附属华山医院北院 感染科, 上海, 201806)

细菌性肝脓肿(BLA)是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。肝脏血运丰富，如果出现脓性感染，大量毒素将会进入血液循环，引起全身脓毒性反应[1]。若患者腹腔感染且免疫力低下时，容易诱发肝脓肿。临床主要采取药物、超声引导穿刺等治疗方法，其中超声引导穿刺创伤小、疗程短、费用低，是临床常用治疗方式。有研究[2]表明BLA患者多体质衰弱，基础代谢差，穿刺引流后易出现感染、腹腔脓肿等并发症，影响患者康复，延长患者住院时间，加重患者负担。因此术后护理干预尤为重要。本研究观察循证护理干预对BLA患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析选取2018年10月—2019年10月在本院行超声引导下经皮肝穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿的80例患者。纳入标准:患者符合BLA诊断标准; 无脓肿破裂致腹膜炎者; 体质虚弱无法耐受穿刺引流者; 无沟通障碍者。排除标准: ① 肝功能失代偿者; ② 患者有严重心、肝、肾等疾病; ③ 肝裸区脓肿，位置较深，穿刺不易成功者; ④ 患者脓肿性质不清楚同时合并肝硬化、肝癌等; ⑤ 超声检查肝内胆管直径<4 mm, 肝外胆管直径<10 mm者; ⑥ 严重出血、凝血机制障碍者。按照随机数字表法分为对照组(n=40)和实验组(n=40)。对照组男23例，女17例; 年龄35～64岁，平均(51.35±3.60)岁。实验组男22例，女18例; 年龄35～64岁，平均(50.35±3.60)岁。2组性别构成比、年龄分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

2组患者均实施超声引导下经皮肝穿刺置管引流术，术后护理方法如下。对照组采用常规护理。内容如下: ① 日常评估: 评估患者生命体征、腹部体征、引流液颜色、量、性质等。② 操作内容: 保持引流管通畅，防止脱管[3]。实验组采取循证护理，成立循证小组。由护士长、护师、护士等组成循证小组，对小组成员进行循证知识培训，提出循证问题(引流治疗细菌性肝脓肿的并发症护理要点)。③ 获得循证支持: 在知网、万方、维普及国外The Cochrane Library、PubMed 等网站搜索关键词(BLA、腹腔出血、引流管护理等)，为接下来的护理提供循证支持。④ 循证证据评估: 结合患者情况、临床护理要点对循证证据进行评估，摒弃落后、无效的内容，选择科学、针对性强的实证。⑤ 实施循证计划: 每隔2 h往离心方向挤压引流管，并观察引流管有无扭曲、折叠、受压、滑脱等，在引流管与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯，使皮内与皮外管成最大钝角，防止管道打折[4]。为防止血凝块、碎组织屑、粘稠脓液栓子堵塞引流管，可采用0.9%氯化钠100 mL冲洗导管, 1～2次/d, 若引流液稠厚，可增加冲洗频率至3～4次/d, 待脓液稀薄时可1次/d或隔日1次。对躁动及不合作的患者，采取相应防护措施。护理过程中始终保持引流袋低于切口平面，防止逆行感染，保持引流管周围皮肤清洁干燥。局部组织经过炎症的反复慢性刺激，易形成充血和红肿，换药时选择酒精纱条外敷，抑制炎症反应，并及时处理渗出液，防止穿刺口感染[5]。严格记录24 h出入量，穿刺后24 h出现少许血性引流液为正常情况，若出现大量出血，应及时通知医生。

护理中主动听取患者主诉，观察患者面色，有无腹痛、脓液外溢及脓腔出血等情况。主诉腹痛者，轻者采取转移注意力法，重者遵医嘱给予止痛药物。术后4 h患者体温较高，可采用局部冷敷、温水擦浴的方式降低患者体温，并鼓励患者多饮水。BLA起病急，多数患者对疾病不了解，缺乏相关知识，可就疾病性质、病因、治疗方法、护理要点等进行健康普及，指导患者取健侧30～45°, 侧卧位休息，保证引流通畅。肝脓肿是一种消耗性疾病，除上述护理外，还需要加强患者饮食护理，嘱患者多进食高蛋白、维生素丰富易消化的食物，防止出现贫血、低蛋白血症。

1.3 研究指标

比较2组患者体温恢复时间、脓腔消失时间及住院时间，以及2组患者感染、腹腔出血、腹腔脓肿、剧烈腹痛并发症发生率。

1.4 统计学分许

2 结 果

2.1 2组患者住院情况比较

2组患者体温恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组脓腔消失时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者住院情况比较

2.2 2组患者并发症比较

实验组并发症发生率为5.00%, 低于对照组的20.00%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者并发症比较[n(%)]

3 讨 论

肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，并通过胆道与肠道相通，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧茵等可经胆道上行感染、肝动脉播散、门静脉扩散、开放性损伤等侵入肝脏，引起炎症反应，若炎症无法控制，容易形成脓肿，即BLA[6]。超声引导下经皮肝穿刺置管引流术安全、实用，整个操作都在超声监视下完成，能够准确判断针尖到达部位、脓液抽吸以及药液在脓腔内的流动情况，创伤小，术后恢复快，是临床治疗BLA的首选方法[7]。BLA好发于机体代谢差、体质虚弱者，若不采取针对性的护理措施，容易诱发术后并发症，延长患者住院时间，给患者生理心理造成严重伤害[8]。循证护理是以现代循证医学为基础，将临床实践与研究证据紧密结合。该护理强调针对患者情况、需求、具体化的问题，以科研结论为基础进行护理干预[9]。循证护理改变了传统以护理经验和系统护理为主的护理模式，真正的将护理研究与护理实践有机结合起来，具有较大的临床价值，但目前还未被广泛应用[10]。

本研究显示2组患者体温恢复时间差异无统计学意义(P>0.05), 这可能与手术热有关。术后24 h发热是机体的正常反应，属于手术创伤引起的非感染性炎症反应，通常会自行消退无需特殊处理。因此，观察组实施局部冷敷、温水擦浴等护理干预与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。实验组脓腔消失时间、住院时间显著短于对照组，并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 说明循证护理在超声引导下经皮肝穿刺置管引流术治疗BLA过程中干预效果良好，能促进患者早日康复，缩短脓腔消失时间和住院时间，降低术后并发症发生率，与郝红梅[11]研究一致。另外，本研究还重视引流管周围皮肤状况，保持穿刺口周围皮肤清洁，有效降低了穿刺口感染率，以循证依据为基础结合临床经验定时冲洗引流管，记录24 h出入量，指导患者取健侧位，加快引流，为促进脓腔早日消失创造条件。肝脓肿是一种消耗性疾病，重点加强患者饮食管理，鼓励患者多食高蛋白、富含维生素等营养丰富食物，为患者后期康复，增强免疫力，降低感染率提供保证。为保证护理有效性、科学性，本研究与科学结论进行综合，形成临床实践指南，让护理人员在循证计划指导下，针对引流管、发热、感染等循证问题进行护理，有效降低了术后患者感染、腹腔出血、腹腔脓肿等并发症发生率，缩短了住院时间[12]。由于本研究样本量小，观察时间短、穿刺引流治疗BLA过程中护理干预受多方面因素影响，因此明确干预效果还需更大样本量、更长时间进一步进行研究。