分娩过程中脐带挤压对早产儿脑损伤的影响

李光忠, 刘细萍, 罗卫娟, 胡彩云, 刘江萍

(江西省萍乡市芦溪县人民医院 儿科, 江西 萍乡, 337200)

胎儿出生后其脐带和胎盘内还存有1/3的血液，如出生时立即结扎脐带(ICC), 会阻断胎盘-胎儿输血，引发新生儿贫血，加重脑供氧不足，造成脑损伤，降低新生儿生存质量[1-2]。早产儿是胎龄小于37周的存活新生儿，其出生体质量较轻，促红细胞生成素水平较低，总血容量较少，相较于正常新生儿，早产儿更易发生脑损伤，进而威胁生命安全。因此，选择合适的断脐方式对于早产儿而言十分重要。临床实践[3]表明，相较于ICC, 延迟脐带结扎(DCC)对早产儿的循环血量有明显改善作用，可提高其脑部供氧情况，降低脑损伤的发生率。但DCC可能影响早产儿的保温处理和窒息儿的抢救，故临床对于DCC的应用仍存在争议。挤压脐带(UCM)是指在胎儿出生后的20 s内完成挤压脐带、断脐等一系列操作，相较DCC方法可有效减少耽误的时间，及时抢救窒息儿[4]。但目前临床关于UCM对早产儿脑损伤影响的报道较少，本研究探讨了UCM对早产儿脑损伤的影响并评估其安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2020年2月就诊于本院的45例早产儿(胎龄<37周)作为研究对象，经院内医学伦理委员会批准，按随机数字表法将早产儿分为ICC组、DCC组和UCM组，每组15例。纳入标准: ① 胎龄<37周; ② 单胎; ③患儿家长已签知情同意书; ④ 治疗及护理按新生儿重症监护病房(NICU)统一规范执行。排除标准: ① 前置胎盘和胎盘早剥; ② 母亲有贫血等血液疾病; ③ 先天畸形; ④ 早产小样儿; ⑤ 先天性心脏病; ⑥ 脐带异常; ⑦ 红细胞增多症、血型不合性溶血; ⑧ 胎儿水肿者。3组早产儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

1.2 方法

表1 3组早产儿一般资料比较

① ICC组: 早产儿娩出后以侧卧位置于母亲双腿间，其头部与母体相向，对早产儿的口鼻羊水和颜面进行清理，并立刻断脐，于脐根部<5 cm处结扎脐带。② DCC组: 清理早产儿口鼻羊水和颜面，在其出生30～120 s后，距脐带根部2～3 cm处断脐。③ UCM 组: 清理早产儿口鼻羊水和颜面，离脐带根部25 cm处钳夹和断脐，将早产儿放置于辐射台上，抬高脐带，从断脐部向早产儿方向捋脐带，速度为10 cm/s, 次数2～5次，再于离脐带根部2～3 cm 处断脐，整个过程在20 s内完成。所有患儿均收入新生儿科，予以相同的支持治疗与护理。

1.3 评价指标

① 比较3组早产儿出生24 h时、7 d后的红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)水平，检测仪器为HU5800全自动生化分析仪。② 比较3组早产儿出生后6、12、24、48、72 h的经皮胆红素水平，检测仪器为JH20-IB经皮黄疸仪。③ 比较3组早产儿出生窒息发生情况与程度，缺氧缺血性脑病、脑出血、输血等并发症发生情况，以及出生后3、6、12、24个月随访时神经系统后遗症的总发生率。根据新生儿Apgar评分标准以及美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(ACOG)1996年共同修订的窒息诊断标准，来判断窒息并划分窒息程度: Apgar评分4～7分为轻度窒息, Apgar评分0～3分为重度窒息。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血常规及胆红素指标

出生24 h时及出生7 d后, ICC组早产儿的Hb、RBC、HCT水平均低于DCC组与UCM组，差异有统计学意义(P<0.05), DCC组与UCM组的Hb、RBC、HCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), 3组间TBIL、DBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

2.2 经皮胆红素

出生后6、12、24、48、72 h，3组间经皮胆红素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3。

2.3 脑损伤及神经系统后遗症情况

DCC组、UCM组早产儿的出生窒息发生率与程度均低于ICC组，且缺氧缺血性脑病、脑出血、输血、神经系统后遗症的发生率均低于ICC组，差异有统计学意义(P<0.05), DCC组与UCM组窒息、缺氧缺血性脑病、脑出血、输血、神经系统后遗症的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表2 3组早产儿血常规指标及胆红素指标比较

表3 3组早产儿出生后不同时点经皮胆红素变化 mg/dL

2.4 住院时间

ICC组住院时间(12.05±4.02) d, DCC组住院时间(8.05±3.04) d, UCM组住院时间(7.15±3.24) d。UCM组、DCC组的住院时间均短于ICC组，差异有统计学意义(P<0.05); UCM组与DCC组的住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

早产儿脑损伤的发生与脑组织供氧不足、出生时窒息、高胆红素血症等密切相关[5], 其中脑组织供氧不足是脑损伤的重要危险因素，在脑室周围白质软化、脑出血等发展中有不可忽视的作用。改善早产儿脑部血流循环、增加早期血容量对提高早产儿生存质量和减少脑损伤的发生具有重要意义。脐带是新生儿与母体的重要连接结构，长度为30～100 cm, 且每10 cm脐带中约残存5～8 mL/kg的血液量[6-7]。选择合适的脐带处理方式可有效增加新生儿的血容量，减少新生儿贫血及脑损伤的发生。

ICC是常规的脐带处理方式，即在新生儿出生即刻进行断脐，可有效减少高胆红素血症、新生儿红细胞增多症的发生，有利于进行新生儿复苏和第三产程管理，但此方法也会造成新生儿血容量减少，容易阻断胎盘-胎儿输血，丢失部分储存铁，引发新生儿贫血[8]。早产儿的体质量较轻，血容量明显低于正常新生儿，且随着出生后肺循环的建立，其更易发生血压偏低、循环血量不足现象，进而导致脑供氧不足，引发脑损伤或智力低下、神经发育异常、脑瘫等神经系统功能障碍，影响生长发育。

近年来临床实践发现, DCC可增加早产儿的循环血量，改善其血氧饱和度，减少输血，降低缺氧性脑损伤的发生率。美国《2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》[9]中也建议，出生时无需复苏的早产儿或足月新生儿可将脐带结扎延迟30 s以上。但大部分早产儿体质较差，出生后呼吸循环功能较差，需要立即进行窒息复苏，而DCC会影响窒息复苏的进行，延误窒息儿的抢救和保温等处理措施[10-11]。因此，选择一种既可满足胎盘-胎儿输血又可尽早断脐实施窒息复苏抢救工作的脐带处理方式十分重要。

本研究结果显示，出生24 h时及出生7 d后，DCC组与UCM组的Hb、RBC、HCT水平均显著高于ICC组，说明UCM可增加早产儿的血容量，提高新生儿期Hb、RBC、HCT水平，减少贫血的发生。分析原因, UCM是在新生儿出生20 s内离脐带根部25 cm处钳夹和断脐，并将早产儿脐带抬高，沿早产儿方向捋脐带2～5次后在离脐带根部2～3 cm处断脐[12]，可增加至少20 mL/kg的血容量，提高Hb水平，此外在早产儿出生12 h内，因进食较少且不显性失水，容易导致血液短暂性浓缩，使Hb水平持续升高1周左右[13]。而新生儿出生后，呼吸循环系统稳定建立后会导致肾脏产生的红细胞生成素水平降低，缩短RBC寿命，降低Hb水平，导致生理性贫血。早产儿生理性贫血的持续时间较正常新生儿长，且程度更严重，而持续贫血容易导致脑组织供氧不足，引发脑损伤[14]。UCM可使Hb水平升高，减少生理性贫血的发生，进而降低输血率。

TBIL、DBIL、经皮胆红素是临床诊断新生儿黄疸的重要指标。新生儿黄疸病情较严重，且黄疸症状发生较快，一般情况下，早产儿因免疫功能较差，黄疸可持续3周不消退，且部分患儿在黄疸消失后会重新出现，造成患儿精神萎靡、吮吸困难、四肢强直、两目斜视、抽搐等症状，威胁患儿健康。本研究中, 3组早产儿出生24 h时及出生7 d后的TBIL、DBIL水平无显著差异，且3组出生后6、12、24、48、72 h的经皮胆红素无显著差异，表明脐带处理方式对新生儿黄疸的发生率无显著影响。樊雪梅等[15]研究表明，与常规断脐、延迟断脐相比, UCM组的经皮胆红素峰值、病理性黄疸的发生率无显著差异，但UCM组出生24 h和出生1周的Hb、HCT水平较高，说明UCM可减少贫血的发生，对经皮胆红素无显著影响，不会增大病理性黄疸的风险，是有窒息早产儿首选的脐带处理方式，与本研究结论一致。

此外, DCC组与UCM组的早产儿出生窒息发生率及程度显著低于ICC组，缺氧缺血性脑病、脑出血、输血以及并发神经系统后遗症的发生率显著低于ICC组，住院时间显著短于ICC组，但DCC组的以上观察指标与UCM组比较无显著差异，说明UCM组与DCC组可有效减少早产儿脑损伤和神经后遗症，降低输血发生率，即早产儿出生采用UCM是安全的，且可以缩短住院时间。

综上所述，UCM可有效改善早产儿的血容量，减少贫血及输血的发生，降低脑损伤以及神经后遗症的发生率，缩短住院时间，且不会增高黄疸发生率，安全性较高。