不同透析方式对维持性血液透析患者的影响

蒙军平, 李占亭, 张 涵, 赵 洁

(中国人民解放军空军军医大学唐都医院 肾脏内科, 陕西 西安, 710038)

尿毒症(慢性肾衰竭终末期)为肾内科常见的临床综合征，患者体内毒素无法经尿液排出体外而积存于体内，机体代谢功能严重紊乱，会引发心血管病变等多种并发症，对患者的生命安全威胁极大[1-2]。维持性血液透析(MHD)是维持尿毒症患者生命的重要方法，以往临床应用较多的低通量血液透析虽可清除肌酐、尿素等小分子毒素，但对中、大分子毒素的清除能力较差，难以满足治疗需求[3-4]。近年来，高通量血液透析和血液透析滤过(HDF)逐渐在临床普及，本研究比较了高通量血液透析联合HDF治疗与单纯高通量血液透析治疗对尿毒症MHD患者的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2018年8月本院收治的130例尿毒症MHD患者作为研究对象，纳入标准: ① MHD时间为6个月以上者; ② 无意识障碍者; ③ 稳定治疗3个月以上者; ④ 无肾移植史者; ⑤ 患者及家属知情同意。排除标准: ① 严重心、肝、肺功能不全者; ② 活动性出血者; ③ 妊娠期及哺乳期妇女; ④ 自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者。将130例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组65例。2组性别、年龄、透析龄和原发病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

2组患者均进行动静脉内瘘穿刺，建立体外循环通路，透析仪器为德国贝朗Dialog+透析机和Lopsl5纤维透析器，透析液为碳酸氢盐。治疗前半小时给予肝素抗凝，对照组采用高通量血液透析(聚醚砜膜FX60)治疗，透析液流量和血流量分别为500 mL/min和280 mL/min, 4 h/次, 3次/周，连续治疗8周。观察组采用高通量血液透析联合HDF(聚醚砜膜HF80s)治疗，其中高通量血液透析为2次/周, HDF为1次/周，透析时间、透析液流量、血流量及治疗时间与对照组相同。

1.3 观察指标

治疗前后采集患者清晨空腹状态下静脉血，检测尿毒症毒素[血磷、β2-微球蛋白(β2-MG)、同型半胱氨酸(Hcy)]、炎症因子[白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)]水平，并记录2组患者不良反应发生情况。疗效标准[5]: 显效，患者尿毒症毒素水平下降达标; 有效，患者尿毒症毒素水平明显降低; 无效，患者尿毒症毒素水平下降不明显甚至上升。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗效果比较

观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗效果比较[n(%)]

2.2 治疗前后尿毒症毒素水平比较

治疗前, 2组血磷、β2-MG和Hcy水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，观察组血磷、β2-MG和Hcy水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后尿毒症毒素水平比较

2.3 治疗前后炎症因子水平比较

治疗前, 2组IL-6、IL-8和TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，观察组IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后炎症因子水平比较

2.4 不良反应比较

2组低血压、肌肉痉挛、出血/渗血和心血管不良事件的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表5 2组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

慢性肾脏病是临床常见疾病，随着病情的恶化，患者肾功能衰竭，体内尿毒症毒素无法被有效清除而积聚，最终发展为尿毒症[6-7]。MHD是尿毒症患者肾脏替代治疗的主要方式，可清除小分子毒素，但受透析器孔径和半透膜电荷特性的影响，中、大分子毒素物质较难被过滤出来，清除率不高。此外，受MHD透析膜生物相容性和透析用水纯度等的影响, MHD患者体内炎症反应较为明显[8]。如何有效清除MHD患者尿毒症毒素和降低炎症因子水平，已成为众多医学研究者的研究重点。

高通量血液透析可通过弥散机制清除血液毒素，其透析膜超滤系数高[一般在20 mL/(h·mmHg)以上]，滤过膜薄，孔径大，加之其对流和吸附原理，可以清除体内部分中、大分子毒素，且所用透析膜材料为人工合成聚醚砜膜，其含有的羟基化学基团少，具有较好的疏水性和较强的黏附蛋白力。董海霞等[9]研究显示，高通量血液透析能够有效清除炎症因子，改善患者预后。HDF是在血液透析基础上充分发挥对流机制，使超滤与透析同时进行，在体内大量毒素被清除的同时输入等量置换液，提升对流效果[10]。资料[11-12]显示，除清除小分子物质外, HDF还可有效清除β2-MG、Hcy、甲状旁腺激素等。本研究结果显示，观察组治疗后血磷、β2-MG和Hcy水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 提示高通量血液透析联合HDF治疗对MHD患者尿毒症毒素的清除效果更佳。研究[13]显示，MHD患者微炎症状态的发生率可高达65%。因尿毒症毒素积聚在体内、容量超负荷和酸中毒等，患者血管内皮受损，众多炎症因子大量释放，导致微炎症状态[14-15]。IL-6、IL-8、TNF-α均为机体炎症反应中最常见的炎症细胞因子，在机体免疫调节和促炎症反应中扮演着重要角色[16]。MHD患者IL-6、IL-8、TNF-α等因子水平持续轻度增高，会导致各种并发症以慢性、非显性炎症状态发生，其中较为常见且严重的并发症为心血管不良事件(包括心绞痛、心肌梗死等)[17-18]。本研究中，观察组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 表明高通量血液透析联合HDF治疗更能有效降低机体炎症因子水平[19-20]。此外, 2组均有少数患者出现低血压、肌肉痉挛、出血/渗血和心血管不良事件，但2组各不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05), 表示高通量血液透析联合HDF治疗并不会增加患者的不良反应，安全性较好。

综上所述, MHD患者采用高通量血液透析联合HDF治疗，能够较好地清除体内中、大分子毒素，降低炎症因子水平，治疗效果优于单纯高通量血液透析治疗，且不会增加不良反应。