熊春林, 徐建刚, 秦小龙
(重庆市奉节县人民医院 心血管内科, 重庆, 404600)
近年来,中国心血管疾病患病率及死亡率仍在升高,其中农村地区急性心肌梗死的死亡率远远高于城市地区[1-2]。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有起病急、病死率高的特点,治疗的关键在于尽早开通梗死相关动脉,恢复血流,挽救濒死心肌。研究[3-4]显示,急性心肌梗死患者总缺血时间每延长30 min, 其1年病死率增加1%, 尽早行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能缩短患者发病至治疗的时间。发病至首次医疗接触(SO-to-FMC)时间在整个急救体系中起着重要的作用。目前研究[5-6]多探讨SO-to-FMC时间对发达地区STEMI患者预后的影响,而较少探讨SO-to-FMC时间对农村地区STEMI患者的影响。本研究探讨SO-to-FMC时间对三峡库区农村地区STEMI患者预后的影响,现将结果报告如下。
本研究为回顾性调查研究,选取2016年1月—2017年6月奉节县人民医院STEMI患者94例,根据入选标准和排除标准最终纳入87例。入选标准: ① 符合STEMI诊断标准者[7]; ② 患者及家属配合医务人员工作,能较完整地记录SO-to-FMC时间。排除标准: ① 在外院行溶栓治疗者; ② 院内发生STEMI的患者; ③ 患者及家属不能提供准确的SO-to-FMC时间; ④ 失访者。所有患者均签署知情同意书,本研究经本院伦理委员会审核通过。
87例STEMI患者的SO-to-FMC时间为176~751 min, 平均351 min。将87例STEMI患者分为SO-to-FMC≤6 h组(n=48)和SO-to-FMC>6 h组(n=39)。采用统一制订的调查表对患者进行调查,由患者及家属共同回忆并记录SO-to-FMC时间。对出院的STEMI患者采用电话通知回院随访,记录患者出院到随访的时间。由2名医师采用病史询问方式评价患者美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级和6 min步行试验(6MWD), 采用超声心动图评估患者左室射血分数(LVEF)。随访时间至少1年。
SO-to-FMC≤6 h组年龄小于SO-to-FMC>6 h组,差异有统计学意义(P<0.05), 2组其他资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
所有患者随访时间为403~487 d, 平均436 d, 其中失访1例,随访时间满1年者83例。Kaplan-Meier生存曲线显示, SO-to-FMC≤6 h组生存率为97.9%, 高于SO-to-FMC>6 h组的87.2%, 差异有统计学意义(P=0.04)。见图1。
图1 2组Kaplan-Meier生存曲线比较
随访1年后, SO-to-FMC≤6 h组患者6MWD为(376.8±115.8) m, 长于SO-to-FMC>6 h组的(318.3±110.8) m, 差异有统计学意义(P<0.05)。SO-to-FMC≤6 h组患者LVEF为(57.2±7.2)%, 与SO-to-FMC>6 h组的(54.5±6.6)%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。SO-to-FMC≤6 h组患者NYHA心功能分级评估结果优于SO-to-FMC>6 h组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组随访1年后NYHA分级比较[n(%)]
STEMI起病急,可导致患者心律失常、休克、心力衰竭或猝死[8]。PCI是挽救STEMI患者缺血心肌的有效治疗手段,而直接PCI再灌注时间的延长会导致患者心功能恶化,病死率升高[9-10]。目前,再灌注时间是国内外研究的热点,这一时间包括多个时间段,即患者发病至首次医疗接触时间、首次医疗接触至门诊就诊时间、门诊就诊至首次球囊扩张时间等[11], 但关于中国农村地区SO-to-FMC时间对STEMI患者影响的研究仍然较少。
本研究根据三峡库区农村地区STEMI患者的SO-to-FMC时间,将其分为SO-to-FMC≤6 h组和SO-to-FMC>6 h组,结果发现, SO-to-FMC≤6 h组生存率为97.9%, 高于SO-to-FMC>6 h组的87.2%, 差异有统计学意义(P=0.04), 而且SO-to-FMC≤6 h组随访1年后的6MWD和NYHA心功能分级的评估结果均优于SO-to-FMC>6 h组, 差异有统计学意义(P<0.05), 说明SO-to-FMC时间与STEMI患者预后有密切关系,即缩短STEMI患者SO-to-FMC时间可以有效提高患者的生存率,改善患者预后。
受地域文化、健康意识、疾病认识、经济条件、交通条件、医院人员及设备条件等因素影响,造成STEMI患者首次医疗接触(FMC)时间严重推迟。一项针对美国346 499例STEMI患者的调查研究[12]发现,影响SO-to-FMC时间的因素将进一步延长STEMI患者的总缺血时间,影响再灌注率及长期预后。目前,欧美发达国家在STEMI急诊救治方面已有较为完备的医疗服务网络及严格的救治流程,缩短SO-to-FMC时间可明显增高患者再灌注率与直接PCI率[14]。SO-to-FMC时间在STEMI患者急救过程中有着十分重要的作用,实施急救的医务人员不仅要对患者进行医疗干预,还应询问并记录患者SO-to-FMC时间。若在急救车上已确诊为STEMI, 应在到达急诊室或急救中心前做好PCI或溶栓治疗的知情同意工作。农村地区的医疗卫生知识普及程度较差,医务工作者更应寻求政府支持,通过多媒体宣传向人们普及相关知识,提醒人们在出现类似心肌梗死症状时应及时就医。
综上所述,缩短STEMI患者SO-to-FMC时间可以有效提高患者生存率,改善患者远期预后。